Лечение аспириновой астмы: специфическая гипосенсибилизация и десенсизитизация

Многие специалисты в области аллергологии считают, что полного избавления от аллергии можно достичь только с помощью аллерген-специфической иммунотерапии.

Они связывают это с тем, что АСИТ-терапия оказывает воздействие не на отдельные симптомы заболевания, а на его первопричины.

Суть АСИТ заключается во введении небольшими дозами аллергена в определенном режиме либо целой смеси аллергенов, которые вызывают у пациентов реакцию.

Данная методика имеет несколько различных названий, например: специфическая иммунотерапия, специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация, специфическая десенсибилизация, аллерговакцинотерапия или иммунотерапия аллергенами. Однако сам суть данного метода от названия не меняется. Основным его принципом является снижение гиперчувствительности к конкретному аллергену. В большинстве случаев терапия проходит успешно.

Прием ведет

Гуськова Яна Андреевна

• Педиатр, аллерголог, Иммунолог
• Стаж более 10 лет
• Кандидат медицинских наук
• Проводит диаскин тест

Скороходова Наталья Валентиновна

• Педиатр, детский гастроэнтеролог, аллерголог, иммунолог, неонатолог
• Стаж 15 лет
• Подробнее о враче

Одной из основных нерешенных проблем аллергологии на сегодня остается прогрессирующий характер развития аллергических болезней. При этом начальная стадия характеризуется наличием аллергического ринита. Поскольку его лечение не проводится должным образом, со временем к нему вероятнее всего присоединится аллергический конъюнктивит, а также может развиться бронхиальная астма.

Ожидаемого эффекта не дают и лекарственные средства, снимающие лишь видимые симптомы, однако со временем они перестают действовать. Помимо этого врач аллерголог-иммунолог может заметить ухудшение – удлинение сезона реагирования пациента.

Так, на первоначальной стадии недуга у пациента появляется реакция только при достижении максимальной концентрации пыльцы в воздухе, но уже со временем у больного проявляется реакция в период всего цветения.

Сюда же может добавиться реакция и на прочие раздражители, что усложняет лечение и отягчает течение болезни.

Для достижения лучших результатов важно, чтобы между пациентом и лечащим врачом установились максимально доверительные отношения, так как больному необходимо строго придерживаться всех рекомендаций. Обратите внимание, что лечение может длиться для 3-5 лет, поэтому нужно не останавливаться на начальном этапе, даже если нет видимых результатов.

Оптимальные условия для АСИТ-терапии:

• Чем раньше будет начато лечение, тем более стойким окажется эффект от подобной терапии.
• Пациент должен строго соблюдать режим приема лекарственных средств и рекомендации специалиста.
• Использование медицинских препаратов, очищенных от примесей и посторонних раздражителей.

Методика АСИТ применяется многие годы по всему миру, и до текущего момента считается наиболее эффективной в борьбе с аллергией.

В случае, когда АСИТ-терапия не назначается и не проводится, неизбежно возникновение следующих осложнений:

• ринит может перейти в астму;
• имеющие симптомы усугубляются;
• снижается эффективность лекарственной терапии;
• появляется чувствительность к новым, неродственным аллергенам.

Обратите внимание! Специфическую иммунотерапию может назначить только специалист, основываясь на результаты кожных проб на фоне проявлений болезни, при этом она должна проводиться под строгим контролем аллерголога.

Преимущества специфической гипосенсибилизации

После проведения курса специфической терапии у 9 из 10 пациентов с диагностированным аллергическим ринитом или поллинозом, было отмечено устранение отдельных аллергических симптомов, снижение их выраженности либо полное выздоровление. Результатом такого лечение стало снижение необходимости в принятии лекарственных средств, а также переход аллергии в низкую степень ее активности.

При помощи АСИТ-терапии можно значительно снизить либо вовсе устранить симптомы на довольно продолжительное время, а также значительно отсрочить период ремиссии. После проведения данного курса значительно снижается необходимость в приеме симптоматических противоаллергенных средств.

Аллерговакцинация является оптимальным способом предупреждения расширения спектра аллергенов. Также она предотвращает переход ринита а бронхиальную астму.

Особенности действия АСИТ

Основой терапии является применение специальных препаратов, в составе которых содержаться причинные аллергены. Такие препараты регулярно вводят в организм пациента в определенной дозировке, а их выбор зависит от результатов проведенных исследований.

Схемы и протоколы, применяемые в лечении иммунотерапией

Схемы для лечения всегда подбираются индивидуально, и являются уникальными для каждого случая. Для каждого отдельно препарата применяется отдельная схема. При этом все протоколы включают в себя две фазы:

• набор максимальной дозировки, которую переносит организм;
• поддержание выбранной дозы.

По длительности разделяют три вида АСИТ-терапии:

предсезонно-сезонную, круглогодичную и предсезонную.

Для предсезонно-сезонных протоколов используют сублингвальные средства. Терапию проводят за пару месяцев до начала цветения, и она продолжается в течение всего периода. Эндобронхиальный и интраназальный метод введения лекарственных препаратов применяют в самых редких случаях, как правило, практикуется применение подкожного либо сублингвального способа (введение под язык).

Круглогодичные протоколы используются в случае, когда аллергия имеет хронический характер клинических проявлений, к примеру, аллергии на домашнюю пыль. В таком случае оправдано применение Фосталя — «Аллерген пыльцы деревьев» либо Сталораля «Аллергена клещей».

Сезонную аллергию лечат при помощи протоколов, основанных на водно-солевых экстрактах. Лечение начинают за несколько месяцев до начала сезона цветения растений, вызывающих аллергические реакции, а заканчивают в период начала цветения. В случае правильного проведения иммунотерапии, вероятнее всего поллиноз не будет досаждать пациенту в опасный период.

Введение препаратов под кожу практикуется уже более 85 лет в рамках терапии АСИТ, в то время как сублингвальное – менее 20 лет.

Некоторые аллергологи-иммунологи считают сублингвальный метод введения препарата более безопасным, но в каждом конкретном случае решение принимается специалистом, исходя из истории болезни и проч.

Так или иначе, своевременно начатое лечение – это первый и главный шаг на пути к выздоровлению.

Препараты, применяемые при АСИТ-терапии

Для проведения иммунотерапии используют препараты, основанные на водно-солевых экстрактах, а также депонированные и модифицированные формы аллергенов, которые обладают меньшей аллергенностью, но большей иммуногенностью. Довольно широкое применение получили препараты, которые производят путем формальдегидной полимеризации аллергена. Также часто используются депонированные аллергены в форме суспензий.

Выпускаемые в России диагностические и лечебные аллергены проходят стандартизацию на основе содержания в них единиц белкового азота – PNU.

Каждое новое тестирование определенного аллергена на пациентах, которые к нему чувствительны, помогает определить уровень аллергенной активности отдельного препарата.

Так, при условии одинакового количества белковых единиц, количество необходимых для иммунизации аллергенов может меняться, что, в свою очередь, осложняет работу с российскими препаратами, поскольку спрогнозировать реакцию пациента на них довольно сложно.

Для вышеуказанных препаратов Фосталь и Сталораль применяют систему стандартизации ИР – индекса реактивности, обеспечивающую стабильность иммунологической реактивности. На основе данного индекса создают эталон – препарат, с которым можно сравнить все остальные серии лекарственных средств.

Преимущества использования препаратов Фосталь и Сталораль

• Эти аллергены считаются стандартными, их рекомендуют использовать в клинической практике эксперты ВОЗ и ARIA, так как препараты прошли соответствующую стандартизацию и способны обеспечить стабильную активность аллергенов на иммунологическом уровне, не зависимо от времени года и места сбора необходимого сырья.
• Назначая данные препараты, врач аллерголог может быть наверняка уверен в реакции пациента, а также эффективности данного метода, в отличие от большинства отечественных препаратов.
• Специалисты Института Иммунологии ФМБА Российской Федерации убеждены, что депонированные аллерговакцины имеют два явных преимущества:
• · применение подобных вакцин в рамках проведения данной терапии удобнее других препаратов;
• · АСИТ снижает риск проявления более тяжелых системных реакций.
• Все дело в том, что адъювант, который входит в состав этих препаратов способствует высвобождению аллергена непосредственно в организм, предотвращая шоковый эффект, поэтому организм довольно быстро привыкает к введенному реагенту.

Показания к АСИТ-терапии

АСИТ назначается в том случае, когда в анамнезе есть IgE-зависимые подтвержденные аллергические болезни. Лечение проводят с применением исключительно стандартизованных лекарственных средств, безопасность и эффективность которых доказана на практике.

Аллерголог-иммунолог назначает АСИТ в том случае, если в анамнезе есть подтвержденные IgE-зависимые аллергические заболевания. Лечение проводится с применением стандартизированных препаратов, эффективность и безопасность которых подтверждена на практике.

Применение АСИТ оправдано в следующих случаях:

• Если прекращение контакта с аллергеном не представляется возможным (аллергия на насекомых и бытовую пыль);
• Если клинические проявления четко подтверждены влиянием определенного аллергена;
• Наличие IgЕ-зависимого механизма сенсибилизации подтверждено соответствующими исследованиями;
• Количество аллергенов не превышает трех позиций;
• При аллергическом рините и риноконъюнктивите;
• При легкой либо среднетяжелой форме астмы, когда показатели FEV1 после адекватной фармакотерапии превышают значение в 70%;
• Когда исключена возможность контроля над симптомами болезни при элиминации аллергенов, либо когда тотальное исключение всех контактов с аллергенами невозможно;

Специфическую иммунотерапию назначают с определенными исключениями пациентам в возрасте 5-50 лет, а также, если фармакотерапия вызывает появление побочных эффектов.

Противопоказания к АСИТ-терапии:

• коллагенозы, заболевания кровеносной системы;
•  тяжелая форма бронхиальной астмы, плохо контролирующаяся фармацевтическими препаратами, обструктивный синдром, если FEV меньше 70% после лечения;
•  возраст менее 5 лет;
•  эмфизема легких в выраженной форме, 2 и 3 степень сердечной легочной недостаточности, сопровождающаяся бронхоэктазиями астма;
•  сахарный диабет декомпенсированной формы, исключение – специфическая десенсибилизация к инсулину;
•  беременность: при наступившей беременности терапия не назначается, однако если она наступила уже после назначения курса, он не отменяется;
•  присутствие в анамнезе анафилактического шока на АСИТ (для подкожного введения);
•  если пациент когда-либо проходил лечение при помощи бета-блокаторов;
•  при невозможности придерживаться схемы лечения;
•  тяжелое иммунопатологическое состояние либо иммунодефицит;
•  тяжелые соматические заболевания: ревматизм в активной форме, декомпенсированный ревматический порок сердца, декомпенсированные заболевания почек и печени, тиреотоксикоз и проч.;
•  обострение различных хронических заболеваний;
•  повышенная чувствительность к вспомогательному веществу препарата, применяемого при АСИТ;
•  тяжелые формы психических расстройств;
•  рак в активной форме (опухоли, находящиеся под контролем в течение достаточно долго времени противопоказанием не являются);
•  острые и септические инфекционные заболевания.

Временные противопоказания к проведению специфической десенсибилизации:

• лихорадка;
• аллергические проявления нестабильного характера, к примеру, нестабильная астма, прогрессирующий аллергический ринит, генерализованная крапивница и проч.;
• открытые раны в полости рта;
• обострения интеркуррентных болезней (АСИТ-терапию назначают только в период их ремиссий);
•  иммунотерапию не проводят в один день с профилактической вакцинацией.

Противопоказания для сублингвального метода введения лекарственных средств при АСИТ

• · эрозии, язвы и прочие персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости;
• · персистирующие болезни области пародонта;
• · недавние оперативные манипуляции в ротовой полости;
• · гингивит с характерной кровоточивостью десен;
• · заболевания слизистой рта, имеющие воспалительный характер.

При диагностировании у пациента повышенной чувствительности к нескольким аллергенам сразу, применяют смесь аллергенов, но в таком случае АСИТ не гарантирует быстрых результатов лечения. Для усиления эффекта дополнительно проводят иммуномодулирующее лечение.

Почему стоит обратиться в «Международный многопрофильный центр» при лечении аллергии

Мы предлагаем свои пациентам провести комплексное обследование непосредственно в день обращения к специалисту. В результате исследований соответствующее лечение будет назначено в самые сжатые сроки, независимо от того, что именно необходимо пациенту: симптоматические препараты либо АСИТ-терапия.

Мы гарантируем улучшение состояния пациента уже через несколько суток, в зависимости от стадии болезни. В нашей клинике вы сможете получить ответы на все интересующие вас вопросы о применяемой терапии.

Будьте уверенны, что с нами вы, наконец, сможете вздохнуть полно грудью, независимо от времени года и окружающих аллергенов!

Щёлковская Первомайская Схема проезда

Аллерген-специфическая иммунотерапия — основные методы, показания и особенности лечения

Автор

Митропольская Инга Альбертовна

Прейскурант ведущего врача

Аллерголог

Дарим 1000р на все услуги за визит в августе Подробнее Все акции

АСИТ – метод лечения аллергии, который блокирует аллергический тип реагирования на конкретный аллерген.

Аллерген содержится в лекарстве в микродозах, в ответ на них в организме образуются специальные Т-регуляторные лимфоциты и антитела класса IgG. Эти клетки и антитела блокируют аллергическую реакцию, антитела класса IgE перестают вырабатываться и болезнь отступает.

Этому методу лечения более 100 лет. Он продолжает изучаться, разрабатываются новые препараты.

АСИТ показана детям с 5 лет (но все чаще доктора назначают терапию и в более раннем возрасте) и взрослым с аллергическим ринитом и контролируемой бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения.

АСИТ противопоказана людям с аутоиммунными заболеваниями (кроме компенсированных заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета 1 типа), при онкологических заболеваниях, при истинном иммунодефиците (будет неэффективна), при психических заболеваниях, при неконтролируемой астме (временное противопоказание)

Какие виды аллергии лечит АСИТ

АСИТ эффективен при аллергии на клещей домашней пыли, на пыльцу деревьев семейства березовых, на луговые травы, на сорные травы и полынь. За рубежом есть препараты для лечения аллергии на шерсть животных (мечта российских любителей кошек), и яды жалящих насекомых.

АСИТ не лечит атопический дерматит, не изменяет иммунитет, не лечит истинную пищевую аллергию, но помогает избавиться от перекрестной аллергии, которая бывает у некоторых пациентов с аллергией на пыльцу.

Как проводится аллерген-специфическая иммунотерапия

АСИТ проводится курсом от 3-х до 5-ти лет. Существуют две формы АСИТ: инъекционная и сублингвальная (подъязычная). Последняя включает в себя два варианта: капли и таблетки.

Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) проводится самостоятельно дома. Посещение врача-аллерголога требуется при увеличении дозы, при вынужденном перерыве в приеме препарата из-за ОРВИ или по другим причинам, для контроля лечения. СЛИТ безболезненна, вероятность системных реакций очень низкая, но метод требует ежедневного применения.

Инъекционная иммунотерапия (АСИТ) проводится только врачом-аллергологом в специализированном учреждении, на дому её проводить запрещено; инъекции могут быть неприятными.

Схема применения на первом этапе, который можно определить как период «набора дозы» –  1-2 раза в неделю, на поддерживающем этапе – от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц. Вероятность системных реакций мала, но выше, чем для СЛИТ.

Эффективность сублингвальной и инъекционной иммунотерапии равнозначны.

Для детей, как правило, выбирают СЛИТ – в связи с более комфортным применением. Однако некоторым родителям проще приехать на укол один раз в неделю, чем ежедневно по утрам капать ребенку капли или давать таблетку, засекая время, которое препарат должен оставаться в полости рта.

Возможные побочные реакции СЛИТ: зуд в полости рта, отек в подъязычной области (не мешает дыханию и глотанию), ушной зуд, першение в горле, чихание, кашель. Большинство этих реакций проходят в первые 30 минут после приема аллергена и не требуют дополнительного лечения.

АСИТ начинают в период ремиссии аллергического заболевания. Должно быть хорошее носовое дыхание, отсутствие приступов астмы – должен быть достигнут контроль над симптомами заболевания. Это нужно для того, чтобы пациенту подобрать максимально переносимую дозу препарата.

На этом построен механизм лечения: перестройка с аллергического типа реагирования на нормальный полностью зависит от суммарной дозы аллергена, полученной при АСИТ.

При отсутствии контроля за заболеванием подобрать такую дозу будет сложно, вот почему начинать лечение можно только в максимально хорошем состоянии.

Время начала АСИТ зависит от того, на что у пациента аллергия.

При аллергии на пыльцу деревьев АСИТ начинают в конце осени – зимой, до мая включительно (если это капли) или продолжают круглогодично (если это инъекция).

При аллергии на клещей домашней пыли АСИТ также начинают в период ремиссии основного заболевания, т.е. при отсутствии симптомов, продолжают круглогодично вне зависимости от формы препарата.

Прерывать АСИТ нежелательно, но при определенных обстоятельствах можно: при любых острых заболеваниях до выздоровления, на период вакцинации, при нестабильном течении аллергии (до её стабилизации).

Для СЛИТ дополнительно: при эрозиях в полости рта, пародонтите, гингивите, стоматите, при удалении зуба и других открытых ранах в полости рта. Возобновление АСИТ проводится под контролем врача. При прерывании СЛИТ менее, чем на 5 дней, её продолжают без изменений.

Если перерыв затянулся, то продолжать можно только после консультации с врачом.

При возникновении аллергической реакции на лечебный аллерген (это почти всегда минимальные проявления), врач назначает соответствующую терапию, чтобы купировать реакцию, и АСИТ можно продолжать по назначенному протоколу.

Часто пациенты терпят и не принимают лекарства, чтобы «не испортить эффект от АСИТ», другие напротив сразу прекращают иммунотерапию. Это в корне неверно.

Лекарства, назначаемые для купирования аллергической реакции, никак не влияют на результаты АСИТ.

АСИТ нельзя начинать при беременности, хотя лечебный аллерген не проникает через плаценту и не может навредить ребенку. Лечебный аллерген может вызвать аллергическую реакцию, для лечения которой могут понадобиться препараты, противопоказанные плоду.

АСИТ можно продолжить во время беременности, если этап набора дозы пройден до наступления беременности: если поддерживающая доза переносится хорошо, применяется сублингвальная форма иммунотерапии.

Но что делать, если АСИТ уже начата, а женщина уже после начала узнала о своей беременности? АСИТ останавливают и возобновляют после родов и лактации.

Асит – единственный способ лечения аллергии

С точки зрения иммунной системы каждый новый контакт с аллергеном – новое нападение, поэтому раз за разом она оттачивает свое мастерство, что приводит к утяжелению симптомов и утяжелению течения заболевания. Такое развитие болезни, к сожалению, является естественным и встречается у большинства людей.

Лишь незначительному числу пациентов- аллергиков повезло: их иммунная система пытается присмотреться к аллергену и пересмотреть свое отношение к нему. Этот феномен называется развитием естественной толерантности и выглядит так: раньше человек в период цветения задыхался и не мог выйти из квартиры, а теперь только изредка чихает.

Почему у одних людей возникает толерантность естественным образом (их меньшинство, по разным данным менее 20%), а у других постоянно появляются новые симптомы и растёт потребность в лекарствах, пока неизвестно.

Но зато врачи научились имитировать такой контакт с аллергеном, который при сохранении безопасности для человека будет постепенно запускать процесс формирования толерантности. Это и есть АСИТ – на сегодня единственный эффективный и безопасный метод лечения аллергии

Бронхиальная астма | «Клиника №1» Москва Химки

Эффективное лечение  бронхиальной астмы у детей и взрослых — предалгает Медицинский центр Клиника №1 в Химках Москва. Вы сможете не тлько получить квалифицированное лечение за приемлеммую стоимость, но и консультацию специалиста о причинах, симптомах и особенностях этого заболевания. Запишитесь на приём через интернет или по телефону  ☎ +7 (499) 322-00-98, чтобы договориться о времени приёма и уточнить примерную стоимость лечения. Чтобы  получить представление о природе и методах лечения этой болезни, посмотрите интересное видео.

Записаться на прием к специалисту без очередей, в удобное время

Записаться

Важно понимать, что это аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхов и отёка их слизистой оболочки или длительным кашлем. Оно является одним из самых распространенных заболеваний.

Исследования последних лет показывают, что от 4 до 10 % населения планеты страдают различной степени тяжести этого заболевания. Среди детей этот процент повышается до 10-15.

Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности методов исследования, бронхиальную астму зачастую диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. 

• Доступно: прием врача от 1500 рублей
• Удобно: работаем ежедневно с 8:00 до 21:00
• Быстро: проведем всю диагностику на первом приеме
• Полно: есть все необходимое оборудование

Основные симптомы астматического бронхита и астмы у детей и взрослых — это одышка, свистящий хрип, сухой кашель, заложенность грудной клетки, приступы удушья с затрудненным выдохом, чувство нехватки воздуха, цианоз, тахикардия. У многих астма проявляется с рождения, поэтому лечение астмы у детей лучше провести в самом начале жизни ребенка, не доводить до осложнений.

Причины и механизмы возникновения 

Общим патогенетическим механизмом, присущим разным вариантам бронхиальной астмы, является изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов.

Считают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение. В возникновении аллергических форм астмы играют роль небактериальные (домашняя пыль, пыльца растений и др.

) и бактериальные (бактерии, вирусы, грибы) аллергены. Наиболее изучены аллергические механизмы возникновения астмы, в основе которых лежат 1gЕ или 1lG обусловленные реакции. Центральное место в патогенезе «аспириновой» астмы отводят лейкотриенам.

При астме физического усилия нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

Лечение

В межприступном периоде бронхиальной астмы, вызванной аллергией к домашней пыли и пыльце растений, в условиях аллергологического кабинета или стационара проводится специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация), которая дает эффект в 75-80 % случаев, До начала ее необходимо санировать хронические очаги инфекции (прежде всего в носоглотке). Специфическая гипосенсибилизация несовместима с профилактическими прививками и другими антигенными воздействиями. Чрезвычайно важны постоянные занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе.

Пациенту должны быть созданы условия гипоаллергенного быта, активного физического режима, щадящее питание с исключением аллергенных продуктов, максимальное ограничение вредных неспецифических раздражителей внешней среды (курение, резкие запахи) и отрицательных эмоциональных воздействий.

Профилактика

Прежде всего, надо оградить больного от контакта с «виновным» аллергеном или провокатором приступа: пыли, пыльцы растений, шерсти животных, определенных продуктов, сигаретного дыма, пыльных матрасов и подушек, сильных запахов, в т.ч. запахи духов, распыляющихся лаков, пыльцы деревьев и цветов, переохлаждения и простуды, все что благотворно влияет на развитие бронхиальной астмы.

Также помогаем при:

• атопическом дерматите;
• конъюнктивите;
• крапивнице.

Семейная форма аспириновой астмы

А.Е. Богорад
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Ключевые слова: бронхиальная астма, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты.

Термин «аспириновая астма» используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного является ацетилсалициловая кислота [1, 2].

Это обозначение в значительной мере условно, так как наряду с аспирином в роли провокаторов обострений бронхиальной астмы у таких больных могут выступать и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [13].

Частота заболевания в популяции составляет 0,3-0,9 % [12], тогда как среди больных астмой, удельный вес аспириновой астмы колеблется в широких пределах – 2-23 % и отмечается у 2-10 % больных со среднетяжёлой и 20 % больных с тяжёлой астмой.

Хотя некоторыми авторами указывается на относительную редкость этой патологии у детей, педиатры считают, что в детском возрасте она встречается чаще, чем диагностируется [4].

В отечественной литературе аспириновая астма у детей впервые была описана в 1988 году [3].

Основная теория патогенеза заболевания связана со способностью нестероидных противовоспалительных препаратов блокировать циклооксигеназу – фермент, участвующий в метаболизме арахидоновой кислоты, образующейся из липидов клеточных мембран, и переключать процесс её превращения с циклооксигеназного пути на липооксигеназный [14].

Результатом изменённого метаболизма арахидоновой кислоты является гиперпродукция лейкотриенов (LT), активных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным (LT C4, D4, E4) и эозинофиломобилизующим действием (LT B4). Пептидные LT вызывают также гиперсекрецию бронхиальной слизи, повышение сосудистой проницаемости и пролиферацию гладкомышечных клеток бронхов [8].

Перечисленные свойства лейкотриенов обьясняют их участие в патогенезе воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме.
Специфическая диагностика аспириновой астмы разработана в 1989 г.

группой сотрудников Московского института педиатрии и детской хирургии и НИИ пульмонологии [9] и основана на способности лейкоцитов больных высвобождать лейкотриены при воздействии индометацина (аспирина) in vitro. Этот метод нашёл свое применение, в первую очередь, в педиатрической практике, так как позволил избежать использования провокационных проб с аспирином.

Выделяют несколько клинических вариантов аспириновой астмы: различают так называемую «чистую» аспириновую астму, аспириновую триаду и сочетание непереносимости НПВП с атопической бронхиальной астмой. При первом варианте симптомы астмы возникают только после приёма НПВП, развиваются очень быстро и нередко создают угрозу жизни больного [4].

Аспириновая триада (синдром Samter), самый тяжёлый вариант аспириновой интолерантности, проявляется анафилактоидной реакцией на НПВП, приступами астматического удушья и образованием носовых полипов [10].

Отдельные компоненты этого состояния могут возникать в различной последовательности, однако во всех случаях течение астмы у этих больных характеризуется особой тяжестью и, как правило, кортикозависимостью. Наиболее частым клиническим вариантом заболевания у детей является сочетание атопической бронхиальной астмы с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов, что отражает общность патогенетических механизмов, лежащих в основе этих состояний, и представляет существенный интерес в клиническом плане.
Известно, что интолерантность к НПВП нередко имеет семейный характер. Мы имели возможность в течение длительного времени наблюдать семью, в которой аспириновая непереносимость, сочетающаяся с бронхиальной астмой, прослеживалась в четырёх поколениях (рис. 1). Астмой страдали прабабушка, бабушка, обе дочери и трое их детей, и во всех случаях приём нестероидных противовоспалительных препаратов провоцировал приступы удушья различной степени тяжести, вплоть до крайне тяжёлых. Все наблюдавшиеся нами дети этой семьи страдали тяжёлой формой бронхиальной астмы, что характерно для больных с аспириновой астмой.

Представляем кратко истории болезни каждого из больных детей.

Сергей Ч. 15 лет, наблюдается в нашей клинике с 8-летнего возраста с диагнозом: Бронхиальная астма, тяжёлая; непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Впервые заболел в 6 месяцев, когда после прививки АКДС развился отёк Квинке. Бронхиальной астмой болен с 2 лет.

С этого возраста мальчика практически постоянно беспокоил приступообразный сухой кашель, затруднённое «свистящее» дыхание, чаще в ночные и утренние часы. В 3 года впервые отмечена непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, которая выражалась в развитии приступов удушья после их применения.

Течение бронхиальной астмы к 6 годам стало более тяжёлым, приступы отмечались до нескольких раз в неделю, в связи с тяжестью состояния ребёнок неоднократно госпитализировался. Впервые поступил под наше наблюдение в возрасте 8 лет.

При поступлении в клинику отмечены жалобы на приступы удушья, заложенность носа, периодические высыпания на коже, повторные отёки Квинке, частые проявления конъюнктивита.

Во время очередного приступа бронхиальной астмы в возрасте 13 лет, бригадой скорой помощи с целью купирования удушья был внутривенно введён баралгин, в состав которго, как известно, входит нестероидный противовоспалительный препарат анальгин. На фоне иньекции у мальчика развился тяжёлый асфиктический приступ, была констатирована клиническая смерть.

В реанимационном отделении детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова, больной с большими усилиями был выведен из критического состояния. Аналогичный жизнеугрожающий эпизод был отмечен, когда в связи с переломом лучевой кости ребёнку проводилось обезболивание анальгином.

Получал постоянную базисную терапию кромонами, затем – ингаляционными кортикостероидами наряду с категорическим исключением употребления всех препаратов и пищевых продуктов, с антициклооксигеназной активностью.
У сестры мальчика, 17-летней Олеси Ч, типичные приступы удушья появились с 3 лет, после того как девочке была выполнена операция аденотомии.

Для купирования приступов затруднённого дыхания использовались симптоматические средства, в т. ч. теофедрин, в состав которого, как известно, входит нестероидный противовоспалительный препарат амидопирин. В качестве жаропонижающих средств нередко также применялись нестероидные противовоспалительные препараты.

Использование вышеперечисленных медикаментов объективно утяжеляло состояние ребёнка. Необходимо отметить, что тяжёлому течению бронхиальной астмы у девочки сопутствовало постоянное затруднение носового дыхания. Проведённое в клинике обследование позволило установить наличие у ребёнка, наряду с бронхиальной астмой, хронического риносинусита (В.А.

Белов), при этом в области верхнечелюстных пазух отмечалось негомогенное затемнение с обеих сторон. Учитывая наличие типичных приступов удушья, непереносимости нестероидных противоспалительных препаратов и риносинусопатии, в данном случае была диагностирована аспириновая триада: бронхиальная астма, тяжёлая; непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, назальный полипоз. Как уже было отмечено, данный вариант заболевания характеризуется тяжёлой бронхиальной астмой, а последовательность появления отдельных компонентов триады может быть любой. По тяжести заболевания в 10-летнем возрасте проводился курс пероральной терапии преднизолоном в суточной дозе 1 мг/кг массы, в дальнейшем – постоянная базисная терапия ингаляционными кортикостероидами.

Под нашим наблюдением находится ещё один ребёнок из этой семьи, Кирилл M., 12 лет. По линии матери мальчик является двоюродным братом представленных выше детей; наследственность у этого ребёнка отягощена и по отцовской линии: у отца мальчика нейродермит, двоюродный дедушка страдает бронхиальной астмой.

С 1-го месяца жизни у мальчика отмечались проявления атопического дерматита, а в 3 года появились типичные приступы бронхиальной астмы. Состояние ребёнка резко ухудшалось ранней весной, когда возникали проявления поллиноза в виде тяжёлого риноконьюнктивального синдрома, а приступы удушья беспокоили ежедневно.

У ребёнка отмечалась непереносимость ряда продуктов и лекарственных средств. Так, при приёме аспирина, анальгина, асфена неоднократно были отмечены тяжёлые анафилактические реакции в виде резкой слабости, тошноты, головокружения и потери сознания.

При употреблении в пищу продуктов, в состав которых входят природные салицилаты (яблоки, клубника, малина), отмечались крапивница, отёк Квинке. В нашей клинике мальчик наблюдается с 7-летнего возраста.

Проведённое обследование наряду с клиническими и функциональными признаками бронхиальной астмы позволило выявить у ребёнка повышение уровня общих IgЕ в 2 раза (400 МЕ/мл при норме 200), наличие специфических IgЕ к бытовым, грибковым, пыльцевым аллергенам. Таким образом, в данном случае имело место сочетание тяжёлой атопической бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Проведённое в клинике обследование матерей этих детей также подтвердило наличие у них бронхиальной астмы. Приступы затруднённого дыхания провоцировались, как правило, употреблением медикаментов или пищевых продуктов, содержащих салицилаты, и сопровождались головной болью, слезотечением, появлением кожных высыпаний по типу крапивницы.

Аналогичные проявления заболевания отмечались у их матери и бабушки. При иммунологическом обследовании женщин выявлялись специфические IgE к домашней пыли, плесневым грибам, пищевым аллергенам.

Наличие непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов у больных детей и их матерей было подтверждено при исследовании высвобождения лейкотриенов С4, В4, Е4 из лейкоцитов периферической крови при воздействии на них аспирина in vitro (Н.Н. Погомий).

Представленные данные демонстрируют, что у всех больных был отмечен выброс различных лейкотриенов в ответ на стимуляцию лейкоцитов (рис. 2).

Полученные результаты явились основанием для включения в комплекс лечения наблюдавшихся нами детей, наряду с базисной терапией ингаляционными кортикостероидами, специфических антагонистов лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаста (аколата) и монтелукаста (сингуляра).

Использование этих препаратов в комплексной терапии заболевания в течение месяца позволило отметить отсутствие приступов удушья и улучшение функциональных показателей дыхания у всех больных.

Особенность данного наблюдения состояла в том, что в одной семье были ярко представлены различные клинические варианты аспириновой астмы, в том числе, сочетание непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов с атопической бронхиальной астмой, а также наиболее тяжёлый вариант – аспириновая триада, причём, как уже было сказано, заболевание удавалось проследить в 4 поколениях семьи.
Высокая частота сочетания аспириновой астмы с атопическим статусом, обусловливается общностью эффекторных механизмов воспаления, составляющего патогенетическую основу заболевания, таких как эозинофилы, альвеолярные макрофаги, тучные клетки, цитокины и лейкотриены.
Таким образом, в данном наблюдении ярко представлены различные клинические варианты одной нозологической формы – аспириновой астмы.
Как уже было отмечено, бронхиальная астма в сочетании с непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, как правило, имеет тяжёлое течение, и наблюдение за детьми этой семьи подтверждает это положение. К сожалению, нередки и летальные исходы при этом заболевании [11]. Причина этого – приём средств группы ненаркотических анальгетиков, когда больной не знает об опасности применения препаратов этой группы. Поэтому наиболее важная профилактическая мера – исключение применения нестероидных противоспалительных средств у больных с аспириновой астмой. Кроме того, необходимо избегать употребления ряда продуктов с высоким содержанием салицилатов [1, 2].
Как показывают наблюдения клиники, тяжесть заболевания диктует необходимость длительного, в течение нескольких лет, использования ингаляционных кортикостероидных препаратов. Кортикостероиды являются в настоящее время наиболее эффективными средствами, воздействующими на воспаление дыхательных путей при астме. Одна из основных точек приложения кортикостероидов – подавление высвобождения лейкотриенов посредством синтеза липокортина, специфического белка, блокирующего активность фосфолипазы А2 и препятствующего, таким образом, высвобождению арахидоновой кислоты – источника синтеза лейкотриенов.
В течение нескольких последних лет широкое распространение получили антилейкотриеновые препараты. Одни из них блокируют рецепторы лейкотриенов, другие ингибируют фермент липоксигеназу и снижают синтез лейктриенов [12, 13]. Зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр) – мощные, высокоселективные антагонисты пептидных лейкотриенов С4, Д4 Е4. Их действие обусловливается прочной блокадой лейкотриеновых рецепторов. Эти препараты ослабляют ранние и поздние фазы аллергического воспаления: они эффективно предотвращают вызываемые лейкотриенами повышение проницаемости сосудов, приток эозинофилов в лёгкие, снижают гиперреактивность бронхов и, тем самым, способствуют прекращению приступов бронхиальной астмы. Таким образом, использование антилейкотриеновых препаратов при бронхиальной астме является патогенетически оправданным, а совместное их применение с ингаляционными кортикостероидами часто позволяет снизить дозы последних. Вместе с тем, как показывает клинический опыт, монотерапия антилейкотриеновыми препаратами при тяжёлых формах астмы, в том числе при аспириновой астме, является недостаточной. Необходимо сочетание этих двух групп препаратов для успешного лечения этой формы бронхиальной астмы.
Следует обратить внимание и на то, что применяемый у взрослых больных метод лечения аспириновой астмы путём десенситизации малыми дозами аспирина, у детей неприемлем, в связи с опасностью развития грозных осложнений.

Таким образом, аспириновая астма является своеобразной формой бронхиальной астмы у детей, о которой необходимо знать практическому педиатру.

Литература
1. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Агар, 1997.
2. Дидковский Н.А., Трескунов В.К., Решетова Н.В., Малашенкова И.К., Захаржевская Т.В., Комов В.В. Аспириновая астма: вопросы диагностики и лечения. Пособие для врачей-пульмонологов и аллергологов. М.:1997; 16.
3. Sturtevant J. NSAID-indused bronchospasm–a common and serious problem.

A report from MEDSAFE, the New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority // N Z Dent J. 1999 Sep; 95: 421: 84.7.
4. Settipane G.A. Aspirin sensitivity and allergy // Biomed Pharmacother. 1988; 42: 493-498.
5. Каганов С.Ю., Нестеренко В.Н., Погомий Н.Н. Аспириновая астма. В кн. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина 1999; 228-236.
6. Каганов С.Ю., Круглый Б.И. и др.

Аспириновая астма у детей // Педиатрия 1988; 10: 56-60.
7. Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma // Eur Respir J. 1990; 3: 588-593.
8. Kohno S. Role of peptide-leukotrienes in bronchial asthma // Nippon Yakurigaku Zasshi. 1998; Apr; 111: 4: 223-231.
9. Круглый Б.И., Сулаквелидзе И.В., Святкина О.Б и др. Способ диагностики аспириновой бронхиальной астмы: Авт. свид.

N 1483379, 1989.
10. Kalyoncu A.F., Karakaya G., Sahin A.A., Baris Y.I. Occurence of allergic conditions in asthmatics with analgesic intolerance // Allergy. 1999; 54: 428-435.
11. Matsuse H., Shimoda T., Matsuo N., Fukushima C. et al. Aspirin-induced asthma as a risk factor for asthma mortality // J Asthma. 1997; 34: 5: 413-7.
12. Tavakkoli A., Rees P.J.

Drug treatment of asthma in the 1990s: achievemets and new strategies.// Drugs. 1999; 57: 1: 1-8.
13. Delillier P., Bacard N., Advenier C. Leukotriens, leukotrien receptor antagonits and leukotriene synhesis inhibitors in asthma: an update. Part II // Pharmacol Res. 1999; 40: 1: 15-29.
14. Dias M.A., Biedlingmaier J.F.

Ketorolac-induced status asthmaticus after endoscopic sinus surgery in a patient with Samter’s triad. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Dec; 117: 6: S176-178.

15. Schul J.F., Pereyrc J.G. Oral acetylsalicilic acid (aspirin) jn children // Clin allergy. 1979; 9: 83-88.

Показания и противопоказания к специфической гипосенсибилизации (иммунотерапии)

Специфическая гипосенсибилизация считается одним из основных методов лечения аллергии. И хоть это довольно длительный метод терапии, но результат его обычно оправдывает ожидание. Как и любой метод лечения, специфическая гипосенсибилизация (иммунотерапия) имеет свои показания и противопоказания.

Показания к специфической иммунотерапии (гипосенсибилизации)

Раньше применение гипосенсибилизации считали целесообразным только тогда, когда применение других методов лечения не давало желательных результатов или оказывалось недостаточным.

Благодаря прогрессу в выявлении соответствующих аллергенов и производству более стандартизированных экстрактов значительно возросла безопасность и эффективность специфической иммунотерапии.

Показания на прохождение специфической иммунотерапии, в основном, дают в случае аллергии на инсектициды, аллергического риноконъюнктивита и соответствующих случаев аллергической бронхиальной астмы в дополнение к воздержанию от аллергенов и фармакотерапии.

Специфическая гипосенсибилизация может быть назначена при стабильной аллергической астме (ОВФ1 > 70%) как терапевтическая опция, наряду с исключением контактов с аллергенами и фармакотерапией. Напомним, что ОВФ1 – это объём форсированного выдоха за первую секунду.

Но специфическая гипосенсибилизация назначается только в том случае, если однозначно установлено наличие 11 аллергических причин возникновения астматического заболевания (анамнез, доказательство реакции на IgE, доказуемая взаимосвязь с симптомами астмы) и метод исключения контакта с 11 аллергенами не позволяет контролировать астму или контроль вообще невозможен.

СИТ (специфическая гипосенсибилизация) особенно эффективна ввиду ее превентивной пользы для лечения молодых пациентов, страдающих аллергией, и пациентов с начальной формой аллергического ринита или начальной формой аллергической бронхиальной астмы.

Но даже при длительном периоде упомянутых заболеваний специфическаягипосенсибилизацияможет значительно посодействовать улучшению состояния пациентов.

При аллергии на инсектициды специфическая гипосенсибилизацияпредставляет собой единственный метод лечения, который может обеспечить пациентам надежную защиту от дальнейших серьезных, иногда даже со смертельным исходом, аллергических реакций на укус.

В случае всех указанных показаний важно, чтобы спектр сенсибилизации пациента был определен с помощью соответствующих методов проб и чтобы не подлежал сомнению вопрос актуальной клинической релевантности аллергенов, которые следует применять для гипосенсибилизации. В некоторых случаях необходимо делать провокационные пробы.

Реализация и интерпретация диагностики аллергии, оценка истории болезни, а также установление показаний для специфической иммунотерапии требуют профессионального опыта в области аллергологии.

Следует использовать высококачественные экстракты аллергенов с задокументированной клинической эффективностью. Недавно были заново сформулированы законные основания для разрешения на использование экстрактов аллергенов.

Для самых важных групп аллергенов (травы, пыльца деревьев, клещи домашней пыли и т. д.) через несколько лет планируется выпустить разрешенный к применению готовый лекарственный препарат, разработанный Институтом им. Пауля Эрлиха (Германия).

Редко встречаемые аллергены будут по-прежнему назначать по индивидуальному рецепту.

Эффективность специфической иммунотерапии была научно доказана в случае инсектицидов, пыльцы, клещей домашней пыли, а также в ограниченной мере некоторых плесневых грибов и перхоти животных.

Противопоказания к специфической иммунотерапии

Применение специфической подкожной иммунотерапии (СПИТ) при аллергической астме требует особой точности при назначении, потому что её действенность в случае астмы, как это следует из результатов исследований, не безопасно. Нельзя исключать случаев возникновения тяжёлых побочных действий.

Применение специфической гипосенсибилизации, при неконтролируемой или тяжёлой степени астмы, когда объём форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ1) ≤ 70% от нормы (для взрослых), противопоказано.

Принципиальным является то, что иммунотерапия не является заменой действенной антиастматической фармакотерапии.

Итак, специфическая иммунотерапия противопоказана в следующих случаях.

• Период резкого обострения основного заболевания.
• Для детей в возрасте меньше 5 лет специфическая гипосенсибилизация не применяется (за исключением аллергии на укусы насекомых).
• Активный туберкулезный процесс любой локализации.
• При заболеваниях аутоиммунного происхождения (например, коллагенозы).
• Острые инфекционные заболевания, лихорадка, активные очаги воспаления в легких, лор-органах.
• Нельзя применять специфическую гипосенсибилизацию совместно с проведением профилактических прививок.
• Психические заболевания.

Во время проведения специфической гипосенсибилизации необходимо избегать волнений, психической и физической нагрузки, перегреваний и переохлаждений.