28 января 2020
Результаты недавно проведенного исследования заставили ученых подозревать, что связь естественного старения и развития злокачественных опухолей может быть намного глубже и сложнее, чем предполагалось ранее. Основной, в чем-то даже парадоксальный вывод звучит так: старение клеток в некоторой степени способно работать как профилактика развития рака.
Группа исследователей из Ливерпульского университета Великобритании провела масштабный генетический анализ ряда образцов. Это показало, что активность генов постаревшей клетки весьма сильно отличается от активности генов клетки раковой опухоли.
До недавнего времени в медицинском сообществе считалось, что высокая вероятность появления злокачественной патологии в стареющих тканях обусловлена мутациями. Предполагалось, что в процессе жизни и многократного деления клетка накапливает все больше и больше генетических дефектов и поломок, что рано или поздно может привести к ее раковому перерождению.
В то же время известно, что по мере старения клетки человеческого организма становятся менее активными. Они все реже и реже делятся, замедляют свой рост и обновление вплоть до полного прекращения этих процессов.
Причем с возрастом таких инактивированных клеток в нашем теле становится все больше.
И вот здесь имеется явное противоречие с первым утверждением, ведь одним из основных критериев при диагностике рака является неконтролируемый и очень быстрый рост и размножение клеток, которые, собственно, и создают опухоль.
Именно это противоречие и исследовали британские врачи, опубликовав полученные результаты в журнале Aging Cell. Выводы оказались крайне неожиданными: судя по всему, стареющие клетки обладают некоторой способностью блокировать развитие злокачественных новообразований. Объяснение этому как раз и заключается в том, что рост и размножение у старых клеток полностью прекращаются.
Подробности исследования
Исследовательскую группу, работавшую в университете города Ливерпуля, возглавил профессор Педро де Магальес.
Он предложил изучить и напрямую сравнить структуру генов, участвующих в процессах старения и в процессах образования раковых опухолей. Всего анализу были подвергнуты гены, полученные из 9 разных органов человеческого тела.
Целью поиска были совпадения генетической структуры, которые могли бы связать старение со злокачественными заболеваниями.
Но исследователи неожиданно выяснили, что активность генов, которые способствуют старению, сильно отличается от активности генов, ответственных за прогрессирование рака.
Более того, в большинстве образцов активность генов старения и рака имела обратную, а не прямую зависимость! То есть чем активнее были гены старения, тем меньшую активность проявляли «опухолевые» гены и наоборот.
Лишь в 2 из 9 тканей (взятых из щитовидной железы и матки) рост активности генов, ответственных за развитие рака и за старение клеток, шел в одном направлении.
Какие именно гены изменялись
Каждый ген обычно участвует в регуляции довольно большого количества процессов, протекающих в клетке и направленных на поддержание ее в стабильном состоянии.
Исследователи изучили, в каких еще областях были задействованы интересовавшие их гены.
Оказалось, что наибольшую активность и изменчивость проявили те участки генома, которые отвечают, в частности, за иммунные реакции и регуляцию клеточного цикла роста.
При этом, гены «старения» проявляли мало активности в процессах деления клеток (что ожидаемо), а «раковые» гены, наоборот, действовали в этом случае чрезвычайно интенсивно (что тоже ожидаемо).
Активность участков генома, ответственных за работу иммунитета, также подверглась тщательному изучению, поскольку воспаление, которое представляет собой как раз иммунный ответ, является одним из симптомов рака.
Более того, нарушения нормальной работы иммунитета — важный фактор развития опухолей.
Что может дать это исследование для лечения онкологии в будущем
Прежде всего, это первое научное доказательство того, что с одной стороны, старение способствует появлению опухолей, а с другой — может и подавлять развитие новообразований.
Исследователи считают, что в этом сложном взаимодействии кроется объяснение того факта, что риск заболеть раком увеличивается с возрастом на протяжении нескольких десятков лет, а затем заметно снижается в самом конце жизни человека.
Кроме того, исследование служит свидетельством того, что взаимосвязь активности генов, ответственных за старение и рак, во многом зависит от органа, в котором они находятся.
Профессор де Магальес говорит, что результаты, полученные его группой, «бросают вызов устоявшимся мнениям о связях между злокачественными опухолями и старением». Получается, резюмирует профессор, что «старение работает в две стороны: вызывая мутации, способствующие появлению рака, и одновременно снижая интенсивность деления и роста клеток, что препятствует развитию онкозаболеваний».
Заключение
Данное исследование интересно тем, что его результаты противоречат традиционным взглядам на связь между раком и старением. Конечно, оно оставляет еще ряд пробелов. Например, известно, что некоторые люди на клеточном уровне стареют медленнее остальных.
Означает ли это, что они более склонны к развитию рака? Так что в этой области еще необходим дополнительный научный поиск.
Тем не менее, исследование группы из Ливерпуля может стать шагом в верном направлении и привести к новым возможностям и подходам в лечении онкологии.
Материал подготовлен по согласованию с врачом «Анадолу» профессором медицинским онкологом Бюлентом Карагёзом.
Мифы и заблуждения о раке — Официальный портал Минздрава России об онкологических заболеваниях
По словам руководителя Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) радиологии, главного онколога Минздрава России, академика РАН Андрея Каприна, распространенность рака в России растет, как и во всем мире — в среднем на 2 — 3% в год. Во-первых, рост заболеваемости связан с увеличением продолжительности жизни. Уже точно известно, что в большей степени рак развивается у людей старшего возраста. Во-вторых, улучшается диагностика. Поэтому болезнь обнаруживают чаще. Но! Что важно, на более ранних стадиях, когда шансы на успешное лечение, как правило, высоки.
“В России работает федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». В нем определены цели, к которым нужно стремиться. Основные из них: к 2024 году довести выявление рака у пациентов на ранних стадиях до 63%-70%.
Сейчас это 56%, а 10 лет назад было 33%. Снижение смертности от новообразований — до 185 случаев на 100 тысяч человек.
А доля пациентов, которые состоят на учете 5 и более лет, должна вырасти до 60% (сейчас 53,9%)”, — отмечает Андрей Каприн.
В настоящее время не существует ни одного серьезного исследования, достоверно подтверждающего инфекционную природу развития рака, подчеркивают ученые и врачи.
Некоторые вирусы и бактерии могут повышать риск развития онкологических заболеваний, не будучи «возбудителями» рака сами по себе.
Это вирусы гепатитов В и С (повышают риск рака печени), бактерия хеликобактер пилори (риск язвы и рака желудка), вирус папилломы человека (ВПЧ) — риск рака шейки матки.
Поэтому очень важно соблюдать правила гигиены, вести здоровый образ жизни, вовремя проходить диспансеризацию и своевременно лечить хронические болезни.
“Рак 1 — 2-й стадии хорошо лечится, некоторые виды опухолей излечиваются в 97% случаев! Поэтому, чем выше процент раннего выявления (именно на это нацелена диспансеризация), тем лучше результат.
В то же время говорить об излечиваемости онкозаболеваний ни в одной стране мира в полной мере нельзя.
Рак – это острое состояние, которое необходимо максимально перевести в хроническое заболевание с большим сроком наблюдения”, — рассказывает главный онколог Минздрава России.
Отсюда два главных вывода. Во-первых, рак лечится, можно достигать долгой ремиссии, а новые методы лечения позволяют помогать на все более поздних стадиях. Во-вторых, пациентам нужно наблюдаться и регулярно проходить обследования в дальнейшем, чтобы держать болезнь под контролем и не пропустить начала возможного рецидива.
Государство принимает серьезные меры для повышения доступности и качества помощи онкологическим больным, отмечают эксперты. Установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи. Выстраивается эффективная система онкологической помощи.
С этого года дополнительные полномочия по контролю за качеством оказания помощи онкобольным получили страховые представители пациентов в системе ОМС. Значительно расширен список онкологической помощи по программе государственной гарантии.
Миф 5. За границей лечат лучше
Ответ – НЕТ
Лечение онкозаболеваний проводится по единым международным протоколам — как за рубежом, так и в России. Российские онкоцентры не отстают от ведущих медицинских организаций мирового уровня — как по оснащению, так и по профессионализму врачей.
В России выполняются уникальные операции, используются методики нового поколения.
Так, у нас в стране освоили сложный и в то же время малотравматичный метод лечения опухолей печени — радиоэмболизацию эндоваскулярным доступом, которая мало где в мире применяется.
Проведена успешная операция по брахитерапии при раке поджелудочной железы (зачастую в других странах это «отказные» случаи). В России делают аутотрансплантацию (то есть за счет собственных тканей пациента) многих органов, которые удаляют с опухолью. Людей возвращают к нормальной жизни после удаления гортани, пищевода, языка, глотки.
Появилось и развивается новейшее направление — иммунотерапия. Российские специалисты научились воздействовать на белки теплового шока, что позволяет нашим иммунным клеткам Т-лимфоцитам распознать опухолевую клетку для ее последующего прицельного уничтожения.
Важно, что все эти дорогостоящие операции, передовые методы лечения проводятся в рамках госгарантий, то есть для пациентов — бесплатно.
С этого года, например, в список услуг по госгарантиям вошла протонная терапия. При этом больные и их родственники могут рассчитывать на контроль качества и помощь со стороны страховых компаний по ОМС.
Миф 6. Стресс вызывает рак
Ответ – НЕТ
Стрессовые события, как правило, негативно сказываются на здоровье людей. Например, был проведен ряд исследований, которые подтвердили, что стресс влияет на иммунитет.
Тестирование показало, что в период экзаменов у студентов снижены показатели иммунной системы: в организме становится меньше T-клеток (хелперов) и NK-клеток (натуральных киллеров).
Другое исследование продемонстрировало, что у людей, длительно страдающих депрессией, также снижен процент клеток иммунной защиты.
Длительный хронический стресс может косвенно послужить началом для «запуска» хронического заболевания. Однако прямой связи между онкологическими заболеваниями и стрессом не существует. Невозможно заболеть раком из-за того, что перенервничал на работе, поругался с супругом или расстроился по какому-либо поводу!
Миф 7. Травма может вызвать рак
Ответ – НЕТ
Считается, что травма может вызвать развитие онкологических заболеваний, но это не совсем так. В некоторых случаях длительное травмирование, действительно, может спровоцировать рак, например, в случае с родинками. Но в большинстве других ситуаций взаимосвязь рака и травмы — один из самых распространенных мифов.
При хронической травматизации родинки ее ткань постоянно регенерируется, а клетки вынуждены постоянно делиться. Этот процесс сопровождается многократным копированием генетической информации и, соответственно, большим числом возможных мутаций, которые могут привести к развитию рака кожи.
Человеку, который имеет родинку на «неудобном» месте, и постоянно травмирует ее одеждой, бритвой, украшением, стоит обратиться за консультацией к врачу-дерматологу.
Существует миф, что бюстгальтер имеет травмирующее воздействие на грудь и может спровоцировать развитие рака молочной железы у женщин, однако этот факт научно не доказан. Но несмотря на это, не следует злоупотреблять «неудобным» бельем, необходимо подбирать этот элемент одежды правильно, он не должен стеснять движения и сильно сдавливать грудь.
Кроме того, если говорить о связи травмы и онкологических заболеваний, можно сказать, что прямой связи между травмой и развитием рака не обнаружено.
Миф 8. Бытовое излучение вызывает рак
Ответ – НЕТ
Страх перед невидимыми, но «опасными» излучениями преследует многих людей. Некоторые люди боятся радаров, телебашен, микроволновых печей и мобильных телефонов. Существует даже мнение, что электромагнитные излучения от различных устройств вызывают рак. Однако на сегодняшний день нет полноценной научной доказательной базы, подтверждающих эту теорию.
Рак — это заболевание, при котором клетки организма начинают мутировать и бесконтрольно делиться. Это заболевание не имеет одной конкретной причины и появляется из-за совокупности негативных факторов (канцерогенов).
С начала прошлого века многие канцерогенные факторы начали свое воздействие на человека, в том числе, загрязнение воздуха, воды, земли химией и радиацией, нарушение питания, злоупотребление алкоголем и табаком — все это привело к росту заболеваемости раком.
К канцерогенным агентам относят:
- Химические вещества. Например, в алкоголе содержится этанол, который повышает риск заболеть раком.
- Физические воздействия. К этой категории относят рентгеновские и ультрафиолетовые лучи. В связи с этим, для профилактики рака кожи рекомендуется ограничивать пребывание на солнце.
- Вирусы. Например, определенные штаммы вируса папилломы человека повышают риски заболеть раком шейки матки.
К факторам риска развития рака относят также наследственные мутации. Мутировавший ген, может передаваться по наследству, провоцируя развитие опухоли у разных поколений семьи.
Вычленить из всей совокупности роль слабого электромагнитного излучения от гаджетов и бытовых приборов практически невозможно. Поэтому канцерогенная опасность электромагнитных приборов научно не доказана. Но, даже в случае ее существования, вред небольшой по сравнению с другими негативными факторами среды обитания современного человека.
Доказано, что:
- Телевизор или компьютерный монитор имеют уровень электрических и магнитных полей гораздо ниже установленного порога риска;
- Микроволновые печи безопасны для здоровья;
- Смартфоны не оказывают никаких пагубных воздействий на человека, если говорить об электромагнитном излучении.
Однако, есть ситуации, в которых риск развития онкологического заболевания доказан — длительное нахождение рядом с ЛЭП или источниками излучений высокой интенсивности.
Таким образом, поводов не пользоваться микроволновой печью, компьютером и телефоном из-за будто бы «опасных» излучений, который вызывают рак, не существует.
Миф 9. Лечение стоит огромных денег
- Это действительно так, но граждане Российской Федерации получают медицинскую помощь абсолютно бесплатно в рамках государственных программ обязательного медицинского страхования.
- Данные нормы распространяются и на этапе лечения в больнице, и на этапе получения терапии в дневном стационаре, равно как и во время амбулаторного лечения на дому.
- Если лечение злокачественного новообразования проводится в амбулаторных условиях, данная льгота является региональной, поэтому список бесплатных лекарств следует уточнить по месту жительства, в том числе на сайте онкологического диспансера или органа управления здравоохранением региона.
В случае, когда больному предлагают заплатить за медицинские услуги, ему следует связаться со своей страховой компанией и уточнить информацию у специалистов.
Что будет в будущем?
В настоящее время государством предпринимаются беспрецедентные меры, направленные на борьбу с онкологическими заболеваниями. В рамках одноименного федерального проекта выстраивается новая система оказания помощи онкологическим больным.
На лечение онкологических пациентов дополнительно направлено 70 млрд рублей Планируется направить дополнительно 120 млрд рублей В планах потратить на лечение онкологических пациентов более 140 млрд рублей.
Связь депрессии и тревоги с заболеваемостью раком и смертностью
Связь между депрессией, тревожностью и исходами рака хорошо описана, но до сих пор не до конца ясна. Известно, что распространенность тревожности и депрессии у больных раком составляет до 20% и до 10% соответственно.
Для объяснения влияния депрессии и тревожности на исход рака предлагались несколько возможных механизмов, затрагивающих как биологический, так и поведенческий уровень, в том числе рассматривалась возможность депрессии и тревожности напрямую влиять на эндокринные и иммунные процессы.
Нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может служить потенциальным фактором уязвимости по отношению к гормонально-ассоциированным ракам, таким как рак молочной железы и рак простаты.
Отмечается, что у пациентов с депрессией подавлена активность естественных киллеров (NK-клеток) и ферментов репарации ДНК. Также депрессия и тревожность могут косвенно способствовать развитию рака через факторы, связанные с образом жизни.
У лиц с депрессией и тревожностью чаще отмечается дезадаптивный образ жизни, в том числе недостаточная физическая активность, повышенный уровень употребления алкоголя и курения, плохое питание и ожирение, а также низкая приверженность к выполнению медицинских назначений.
Однако несмотря на имеющиеся наблюдения и правдоподобно выглядящие объяснения связи между раком и эмоциональной симптоматикой, существующие на сегодняшний день эпидемиологические исследования дают противоречивые результаты.
Yun-He Wang et al.
(2019) провели всестороннюю количественную оценку связи между депрессией и тревожностью, выявленным по шкалам или установленным на основании клинического диагноза, и риском заболеваемости раком, смертностью непосредственно от рака и общей смертностью у больных раком. Авторы предположили, что имеется прямая зависимость между депрессией и тревожностью и риском заболеваемости и смертности от тех видов рака, которые связаны с образом жизни и гормональным фоном.
Суммарная оценка относительных рисков заболеваемости раком и смертности осуществлялась в рамках мета-анализа с использованием модели случайных эффектов или модели фиксированных эффектов.
Наличие связей изучалось в подгруппах, стратифицированных в зависимости от различных характеристик исследований и характеристик участников.
В мета-анализ вошло 51 удовлетворяющее критериям отбора когортное исследование, опубликованное в период времени с 1989 по 2018 гг. , с 2 611 907 участниками и средним периодом наблюдения 10,3 года.
Депрессия и тревожность оказались ассоциированы со значительным повышением риска заболеваемости раком (скорректированный относительный риск: 1,13, 95% доверительный интервал: 1,06-1,19), и общей смертностью у больных раком (1.24, 1.13–1.35).
Предполагаемое повышение абсолютного риска, ассоциированное с депрессией и тревожностью составило 34,3 случая на 100 000 человек в год (15,8-50,2) для заболеваемости раком и 28,2 случая на 100 000 человек в год (21,5-34,9) для смертности от рака.
Анализ по подгруппам показал, что клинически подтвержденная депрессия и тревожность связаны с более высокой частотой заболеваемости раком, худшей выживаемостью при раке и повышенной смертностью непосредственно от рака.
Психологический дистресс (симптомы депрессии и тревожности) оказался связан с повышением смертности непосредственно от рака и худшей выживаемостью при раке, но не связан с повышением частоты заболеваемости раком.
Анализ по месту локализации рака показал, что в целом депрессия и тревожность были ассоциированы с повышением риска заболеваемости раком легкого, ротовой полости, простаты, кожи, повышением смертности непосредственно от рака при раке легкого, мочевого пузыря, молочной железы, колоректальном раке, раке системы кроветворения, почек, простаты, и повышением риска общей смертности у пациентов с раком легкого.
Авторы полагают, что данные их мета-анализа подтверждают гипотезу, что депрессия и тревожность, установленные по диагностическим критериям и шкалам, ассоциированы с заболеваемостью раком, смертностью от рака и выживаемостью при раке.
Учитывая данные, полученные при рассмотрении рака конкретных локализаций, авторы считают, что механизмы, благодаря которым депрессия и тревожность влияют на исходы при раке, могут различаться в зависимости от типа рака, и отмечают, что требуются дальнейшие исследования для выявления механизмов и путей, по которым развиваются эти эффекты.
Анализ влияния депрессии и тревожности по подгруппам, разбитым в зависимости от продолжительности наблюдения, дал противоречивые результаты: значимая связь была выявлена только по заболеваемости раком в подгруппе с длительным периодом наблюдения (10 и более лет).
С учетом того, что при большинстве видов рака отмечается долгий латентный период, возможно, в исследованиях с более коротким периодом наблюдения не были выявлены скрытые опухоли с субклинической симптоматикой. Эти данные также указывают на то, что депрессия и тревога могут оказывать долгосрочный кумулятивный эффект на развитие рака.
Также следует помнить, что несмотря на то, что в большинстве исследований выживаемости при раке ведется контроль релевантных раку переменных, значимо более высокая выраженность депрессии и тревожности на раннем периоде наблюдения показывает, что на исходный психический статус может частично влиять тяжесть рака, и результаты следует интерпретировать с осторожностью.
После постановки диагноза рака у пациентов может отмечаться хронически сниженное настроение, и симптоматика может усиливаться из-за их реакции на рак. Также имеются свидетельства того, что больные раком с депрессией и тревожностью с меньшей вероятностью получают хирургические вмешательства, реже получают лучевую терапию и получают меньше химиотерапевтических сеансов.
В большинстве исследований, вошедших в данный мета-анализ, учитывались факторы образа жизни и статус рака на момент диагностики, но редко где рассматривалось поведение в процессе лечения, так что остается неясным, до какой степени повышенная смертность у больных раком зависит от графика терапии и комплаентности к лечению.
Полученные данные позволяют предположить, что депрессия и тревожность могут играть определенную роль в этиологии рака и оказывать прогностическое воздействие на его развитие, хотя возможна и обратная причинно-следственная связь. К тому же исследования, вошедшие в мета-анализ, разнородны, и результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Говоря о практическом применении, авторы указывают, что, во-первых, несмотря на широкую распространенность депрессии и тревоги у больных раком, врачи часто не обращают на это достаточного внимания, поэтому необходим регулярный скрининг и раннее выявление тревоги и депрессии.
Во-вторых, у больных раком часто не уделяется достаточного внимания терапии коморбидной депрессии и тревоги, а лечение зачастую неадекватное: установлено, что 73% больных раком с депрессией не получают эффективного психиатрического лечения, и только 5% обращаются к психиатрам.
Имеются также свидетельства того, что совместное лечение депрессии, включенное в первичную онкологическую помощь пациентам, может улучшить их качество жизни и функционирование. К тому же лечение депрессии может также устранить симптомы тревоги.
Следует тщательно рассмотреть вопрос о лечении депрессии и тревоги в рамках мультидисциплинарной онкологической помощи.
Более того, есть указания на то, что проявления депрессии и тревоги варьируются в зависимости от локализации рака, и в таком случае при выборе анксиолититков или антидепрессантов следует учитывать особенности типов рака.
Сотрудничество психиатров и онкологов может помочь оптимизировать назначение анксиолитиков или антидепрессантов. Как правило, сертралин и циталопрам минимально взаимодействуют с препаратами, назначаемыми при терапии рака и обычно хорошо переносятся. Тем не менее необходимо сделать две оговорки: при лечении депрессии средней тяжести и тяжелой депрессии антидепрессанты имеют ограниченную эффективность, а также вызывают симптомы отмены, которые могут быть продолжительными и тяжелыми.
В заключение авторы подчеркивают, что раннее выявление и эффективные вмешательства при депрессии и тревожности имеют как важное клиническое значение, так и большое значение для общественного здоровья в плане профилактики и лечения рака.
Автор перевода: Лафи Н.М.
Источник: Wang, Y., Li, J., Shi, J. et al. Depression and anxiety in relation to cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Mol Psychiatry 25, 1487–1499 (2020). https://doi.org/10.1038/s41380-019-0595-x
Рак молочной железы (С50)
Заболеваемость РМЖ высока практически во всех развитых странах мира, кроме Японии, и низка в странах Азии, Африки и Южной Америки.
Самая высокая заболеваемость РМЖ зафиксирована среди белого населения Австралии (Квинсленд) – 101, Гавайских островов – 101, Швейцарии (Женева – 97), США – 92, среди евреев в Израиле – 87. В то же время среди неевреек, проживающих в Израиле, заболеваемость низкая (28).
Низка заболеваемость в Китае (Шанхай – 27) и Японии (Осака – 28). В России заболеваемость РМЖ не очень высока (Санкт-Петербург – 46)
Самая высокая смертность от РМЖ зафиксирована в Дании (29), Нидерландах (29), Великобритании (27), Израиле (26). В России смертность относительно невелика (17). Самая низкая смертность от РМЖ отмечается в Китае (4,5) и Японии (7,7)
Заболеваемость РМЖ растет у мигрантов, переезжающих из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой. Так, например, заболеваемость РМЖ в США значительно выше среди переселенцев японского и китайского происхождения, чем у японцев и китайцев, проживающих в Японии и Китае
В Северной Америке, Западной Европе и Австралии РМЖ составляет 30 % всех зарегистрированных случаев рака (исключая немеланомный рак кожи). В странах Восточной Европы доля случаев РМЖ в структуре злокачественных опухолей меньше: в России – 23 %, в Словении – 23%, Венгрии – 23%, Румынии – 23%, Польше (Варшава) – 21 %, Чехии – 21 %, Словакии – 20%, Белоруссии – 17%
Заболеваемость РМЖ растет в большинстве стран мира, особенно в странах Восточной Азии. В Китае ежегодный прирост заболеваемости РМЖ составил 5%. В то же время смертность от РМЖ во многих западных странах начала снижаться. Например, в США темп снижения составляет 1,7% в год
В России отмечается рост как заболеваемости, так и смертности от РМЖ. Интерпретация трендов заболеваемости и смертности от РМЖ трудна. Очевидно, что в заболеваемости РМЖ в течение длительного времени наблюдался рост.
Однако его можно объяснить и возросшим уровнем скрининга среди женщин без симптомов РМЖ, особенно в последнее время.
В частности, было установлено, что маммографический скрининг позволяет диагностировать изменения в молочной железе, которые гистологически могут быть квалифицированы как рак; но по клиническому течению оказались доброкачественными. Причины роста заболеваемости РМЖ могут отличаться в разных странах.
В США, Великобритании и Норвегии рост заболеваемости объясняется возросшим скринингом. В большинстве европейских и других стран рост заболеваемости и смертности от РМЖ столь значителен, что вряд ли может объясняться только скринингом или улучшением регистрации впервые заболевших и учетом умерших
Прогноз РМЖ достаточно благоприятен. Наилучший показатель 5-летней выживаемости отмечен в США (84%), Австралии (73%), Японии (74%). Показатель выживаемости в Европе составляет 63-67 %. В целом лее в мире 5-летняя выживаемость равна 50-60 %
Р.МЖ является гормонозависимой опухолью. Скорее всего, РМЖ развивается в результате повышенной гормональной стимуляции.
Фактором, определяющим уровень эстрогенной стимуляции или суммарный уровень эстрогенной стимуляции в течение жизни, является возраст менархе и менопаузы и количество овуляций, последнее же, в свою очередь, определяется количеством беременностей.
Беременность, как впрочем, и прием пероральных контрацептивов, содержащих прогестерон, приводят к супрессии овуляции и, соответственно, снижению эстрогенной стимуляции гормонозависимых органов.
В мире отмечается значительная разница в гормональном статусе различных групп населения, которая выражается в разнице возраста менархе, менопаузы, роста и других конституциональных особенностей организма. Эта разница обусловлена как наследственными, так и приобретенными особенностями организма.
Последние в значительной степени зависят от особенностей образа жизни и окружающей среды, питания. С другой стороны, факторы репродуктивного анамнеза, такие как возраст первых родов, количество родов, применение пероральных контрацептивов и других гормональных препаратов влияют на гормональный статус и, в первую очередь, на суммарный уровень эстрогенной стимуляции в течение жизни
Синтез и метаболизм стероидных половых гормонов в значительной степени определяется типом питания, в частности, потреблением жиров.
Насыщенные жирные кислоты ингибируют связывание эстрадиола глобулином, связывающим стероидные половые гормоны (СПГСГ), что является причиной высокой концентрации в плазме свободного эстрадиола.
Расчеты, основанные на результатах эпидемиологических исследований, показали, что снижение концентрации эстрадиола в плазме на 17% должно привести к 4-5-кратному снижению риска РМЖ
Изучение роли эндогенных стероидных половых гормонов показало, что у женщин, больных РМЖ, концентрация в крови общего и свободного эстрадиола выше, чем у здоровых женщин соответствующего возраста.
Эта разница наиболее выражена для женщин в менопаузе, у которых риск РМЖ статистически достоверно связан с концентрацией этих гормонов. Кроме того, в некоторых исследованиях выявлена связь между концентрацией или снижением связывающей способности СПГСГ и риском РМЖ.
При высокой концентрации и высокой способности СПГСГ связывать эстрадиол снижается доля свободной его фракции, что приводит к уменьшению риска РМЖ
Репродуктивный анамнез играет важную роль в этиологии опухолей женских половых органов. Ранний возраст начала менструации (менархе) и поздняя менопауза повышают риск развития РМЖ.
В исследовании, проведенном нами в Москве, как и в ряде других исследований, показано, что у женщин с возрастом менархе 15 лет и более ОР РМЖ снижен наполовину по сравнению с женщинами, у которых менструации начались до 13 лет.
У женщин с поздней менопаузой (54 года и более) ОР увеличен в 4 раза по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступила до 47 лет. Роды снижают ОР РМЖ. По сравнению с никогда не рожавшей женщиной, у женщины, которая родила одного ребенка, ОР снижен на 50 %.
Более того, с увеличением количества беременностей, завершившихся родами, риск РМЖ продолжает снижаться, и у женщины, родившей 3 и более детей, риск на 65 % (ОР = 0,35) ниже, чем у нерожавших женщин. Ранние роды также являются фактором, снижающим риск РМЖ. Так, у женщин, которые родили первого ребенка до 25 лет, ОР РМЖ на 35 % ниже, чем у женщин, у которых первые роды были после 35 лет
Влияние применения комбинированных пероральных контрацептивов на риск развития РМЖ, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, остается не вполне ясным.
В нескольких эпидемиологических исследованиях, в которых изучался риск РМЖ у женщин, применявших пероральные контрацептивы в возрасте более 45 лет, было выявлено статистически достоверное повышение риска.
На основании детального анализа этих исследований было сделано заключение, что применение пероральных контрацептивов в период, предшествующий менопаузе, связано с риском развития РМЖ. Исследование, проведенное в Англии, показало повышение ОР РМЖ, связанного с приемом пероральных контрацептивов, у женщин в возрасте до 36. лет.
Величина ОР в этой популяции также зависела от длительности применения пероральных контрацептивов, а у женщин с 8-летним анамнезом использования этих препаратов ОР был равен 1,7. В группе женщин, получавших препараты, в которых доза эстрогенов была ниже 50 мкг, ОР был ниже. Таким образом, можно заключить, что прием пероральных контрацептивов, скорее всего, повышает риск развития РМЖ
Гормонзаместительная терапия повышает ОР РМЖ на 35%. Однако после завершения приема этих препаратов риск РМЖ снижается до нормального.
На основании анализа результатов нескольких эпидемиологических исследований, посвященных этой теме, подсчитано, что у женщин в возрасте 50-60 лет, получающих это лечение, кумулятивный риск РМЖ составляет 6 дополнительных случаев на 1000 населения, т.е.
среди 1000 женщин, не получавших гормонзаместительную терапию, РМЖ заболевают 46, а среди 1000 женщин, которые получали это лечение, – 51
Выявлена связь употребления жиров, особенно животных жиров, мяса и молока, и количества потребляемых калорий с заболеваемостью РМЖ. Исследования показали, что уменьшение калорийности и ограничение употребления насыщенных жиров животного происхождения ингибируют процесс канцерогенеза в молочной железе.
Уменьшение употребления жиров приводит к снижению уровней эстрона и эстрадиола у женщин детородного возраста. У женщин в менопаузе уменьшение доли жиров в калорийности пищи с 40 до 20% привело к выраженному (на 17%) снижению концентрации общего эстрадиола в плазме крови.
Маркерами потребляемой энергии в детстве и во взрослом возрасте являются рост (темп роста), вес, а также уровень физической активности. У женщин очень важным маркером потребляемых калорий в детском возрасте является возраст начала менструации.
Эпидемиологические исследования показали, что все перечисленные характеристики влияют на риск развития РМЖ
В частности, доказано, что ожирение – фактор риска для РМЖ. Показано удвоение ОР при увеличении ВРИ с 17 до 37.
Повышенная физическая активность, как профессиональная, так и связанная со спортивными занятиями, снижает риск развития рака этого органа.
В одном исследовании когорты американских женщин было показано, что у тех из них, кто в молодости активно занимались спортом, снижен риск практически всех гормонозависимых форм рака, а именно, РМЖ, рака яичника и эндометрия
Высокий (быстрый) рост, который, как и вес, отражает калорийность питания, но только в детстве и подростковом возрасте, и раннее начало менструаций являются доказанными факторами риска развития РМЖ. Соответственно невысокий рост и позднее начало менструации снижают ОР развития РМЖ, а возможно, других органов женской репродуктивной системы
Связь между употреблением животных жиров и риском развития РМЖ была показана во многих аналитических эпидемиологических исследованиях. В большинстве работ, опубликованных до середины 80-х гг. XX в., было выявлено, что риск развития РМЖ повышен у людей с высоким потреблением животных жиров и мяса.
Однако аналитические эпидемиологические исследования последующих лет, в которых использовались более точные методы оценки потребления жиров и других нутриентов и усовершенствованные методы статистического анализа, внесли сомнения в существование причинной связи между потреблением жиров вообще и насыщенных жиров в частности и риском развития РМЖ
Когортное исследование американских медсестер, которое включало в себя 90 000 участниц, не выявило повышения риска развития РМЖ в группе женщин с высоким потреблением жиров вообще и, в частности, насыщенных жирных кислот, линолевой кислоты и холестерина.
Однако метаанализ 12 исследований методом «случай-контроль» показал выраженное и статистически достоверное повышение риска развития РМЖ, связанное с высоким уровнем потребления жиров вообще (ОР=1,5) и насыщенных жиров в частности.
В то же время метаанализ 13 других эпидемиологических исследований не выявил связи между потреблением жиров и РМЖ
Эпидемиология и этиология онкологических заболеваний
Таким образом, роль потребления жиров в этиологии РМЖ остается не доказанной. Высказывается предположение, что в исследованиях, где такая связь выявлена, скорее всего, не удалось отделить эффект потребления энергии от эффекта потребления жиров.
Как известно, жиры являются наиболее энергоемким нутриентом, и большая часть потребляемых человеком калорий (более 40%), особенно в развитых странах, – представлены жирами.
Необходимо отметить, что по крайней мере в двух исследованиях методом «случай-контроль», проведенных в Москве и Милане, показано, что у женщин с высоким потреблением полиненасыщенных жирных кислот риск развития РМЖ понижен
В некоторых исследованиях изучалась связь между риском развития РМЖ и содержанием жирных кислот в крови или жировой ткани. Не было отмечено различий в содержании жирных кислот в образцах жировой ткани больных с диагнозом РМЖ и в контрольной группе.
В то же время в результате проведенного в Москве исследования, в ходе которого изучалось содержание жирных кислот в мембранах эритроцитов, было отмечено статистически значимое снижение риска развития РМЖ, связанное с повышенным содержанием линолевой кислоты среди пременопаузальных женщин и арахидоновой кислоты у женщин постменопаузального возраста
Положительная и статистически достоверная связь между потреблением спиртных напитков и риском развития РМЖ железы выявлена более чем в 20 когортных и ретроспективных эпидемиологических исследованиях.
Результаты мета-анализа 38 эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь между потреблением алкоголя и риском развития РМЖ, показали, что ОР на 30% выше у женщин, потребляющих спиртные напитки, чем у непьющих женщин.
В исследовании методом «случай-контроль», проведенном нами в Москве, показано, что риск развития РМЖ статистически достоверно выше среди женщин, употребляющих спиртные напитки
Повышенный риск РМЖ передается от родителей детям. Риск развития РМЖ в 2-3 раза выше у женщин, родственницы которых болели РМЖ. В этих семьях РМЖ часто болеют и мужчины.
Наследственная форма РМЖ чаще диагностируется у молодых женщин репродуктивного возраста. Молекулярные исследования показали, что наследственный РМЖ у молодых женщин этиологически связан с генами BRCA1 и BRCA2.
Наследуемая мутация в этих генах предрасполагает к РМЖ и у мужчин. Гены BRCAI и BRCA2 также ответственны за семейный рак яичника
Описаны также наследственные, семейные формы первично-множественных опухолей. Синдром Линча или синдром множественных аденокарцином характеризуется семейным распространением первично-множественных аденокарцином ободочной кишки, молочной железы, эндометрия, яичника, поджелудочной железы, желудка, а также лейкоза и опухолей мозга. Наследуется синдром по аутосомальному доминантному типу
Значительно лучше изучен синдром Ли – Фраумени, причиной которого является наследуемая мутация в одном аллеле гена-супрессора р53. В семьях с этим синдромом повышен риск раннего РМЖ и детских опухолей, а именно мягкотканной саркомы, острого лейкоза, опухолей мозга, надпочечников, а возможно, и других опухолей
Генетические аспекты рака | клиника Ихилов
В последние годы и врачи, и пациенты все чаще говорят об индивидуально подобранном лечении.
Что же на самом деле имеется в виду? В принципе индивидуальный подход в онкологии — не новость: мы всегда стремились учитывать определенные характеристики основного заболевания, сопутствующие заболевания, функциональный статус больного и даже социально-экономические аспекты, с тем чтобы избрать не только эффективную, но и безвредную тактику лечения.
Однако недавно данная отрасль обогатилась за счет новых «игроков» — речь идет о множестве генетических и геномных исследований, призванных «разгадать» специфический код каждой опухоли и, тем самым, дать нам возможность лечить больного оптимальным образом. Вместе с тем, в упомянутой области еще не стихли разногласия.
Некоторые из тестов уже вошли в рутинную практику в определенных ситуациях, большинство же на сегодняшний день далеки от широкого использования, так что к перспективам применения тех или иных технологий следует относиться с известной осторожностью. Итак, на чем же основаны подобные тесты?
Скорее всего, многие из вас слышали этот тезис: «All cancers are genetic, but not all cancers are hereditary» (т.е. «Все виды рака генетически обусловлены, однако не все являются наследственными заболеваниями»).
Заявление о том, что «все виды рака генетически обусловлены», означает, что в каждой опухоли развиваются те или иные мутации — изменения в генной последовательности, транслокации, количественные изменения, выражающиеся в отсутствии или, наоборот, наличии лишних участков генов, участков хромосом или даже целых хромосом.
Упомянутые изменения, развивающиеся в определенных тканях — не во всех клетках организма — обусловлены различными факторами окружающей среды, естественным процессом старения организма и/или сбоем в системе коррекции повреждений ДНК. Речь идет о так называемых соматических мутациях (приобретенных).
Они могут привести к раковой трансдукции в здоровую ткань или к прогрессированию злокачественного процесса в опухолевой ткани. В отличие от соматических мутаций, существуют и изменения, наследуемые через ДНК, так называемые генеративные мутации (germline). Они присутствуют во всех здоровых клетках организма уже на зародышевой стадии.
Те же мутации обнаруживаются и в раковых клетках того же человека. Соматические мутации, в отличие от генеративных, наследственным путем не передаются. В этом и заключается объяснение второй половины тезиса, а именно — не всякий рак является наследственным заболеванием.
От многих пациентов можно услышать фразы вроде «сделал генетический анализ и оказалось, что я не носитель», или «отправили мою опухоль на анализ и оказалось, что это не генетическое». Такие высказывания свидетельствуют о непонимании сути теста и об ошибочной интерпретации его результатов.
Значение получаемых данных, между тем, колоссально — и иногда не только для самого пациента, но и для его родственников. Здесь уместно упомянуть о важности онкогенетической консультации, посвященной наследственной предрасположенности к раковым заболеваниям.
Речь идет лишь о 10% больных, у которых, в отличие от подавляющего большинства, злокачественный процесс связан с фактором наследственности.
Генетические консультации в связи с наследственными формами рака проводятся уже много лет на базе генетических научно-исследовательских институтов, однако спрос на данную услугу значительно превышает предложение.
Иногда, в особенности в последние годы, генетическое обследование сразу после постановки диагноза приобретает особую важность — речь идет об обследовании в рамках разработки плана лечения, peridiagnostic testing.
Результаты могут повлиять не только на решения врача, но и на предпочтения пациента в выборе того или иного метода лечения. Приведу несколько примеров возможных последствий генетических исследований на раннем этапе:
- объем операции у больных раком молочной железы с мутацией BRCA;
- выбор момента для профилактического удаления яичников у больной раком молочной железы с мутацией BRCA;
- объем резекции кишечника у больного с синдромом Линча;
- объем операции и возможность обойтись без облучения (по принятым в настоящее время рекомендациям) у больной раком груди с синдромом Ли-Фраумени (Li-Fraumeni);
- выбор протокола химиотерапии у больных раком поджелудочной железы / яичника / молочной железы с мутацией в BRCA;
- подбор лечения в рамках клинических испытаний, либо лекарств, не предусмотренных «корзиной здравоохранения», исходя из наследственного профиля больного — данная область будет неуклонно развиваться и расширяться в ближайшие годы.
Принимая во внимание все эти соображения, мы недавно открыли онкогенетический центр в рамках онкологического сектора, как принято в крупнейших медицинских учреждениях мира, специализирующихся на лечении рака.
Наличие онкогенетического центра дает и другие неоценимые преимущества: во-первых, возможность в кратчайшие сроки предоставить лечащему онкологу информацию, могущую повлиять на выбор лечения для больного; во-вторых, повышение доступности упомянутых тестов для пациентов, что позволяет начать обследование как можно раньше (учитывая, что оно может затянуться по тем или иным техническим причинам). Все исследования проводятся под одной крышей, так что врачи, ведущие больного, имеют возможность обмениваться информацией. Центр рассчитан, разумеется, не только на новых больных, но и на тех, кто лечится давно и в настоящее время находится в стадии наблюдения. Мне неоднократно доводилось сталкиваться в рамках наблюдения с пациентами, которым диагноз был поставлен давно, однако на генетическую консультацию они по тем или иным причинам до сих пор не были направлены. Встречаются и такие, которые обследовались и получили отрицательный результат, однако тестирование было далеко не полным.
Оставить комментарий