Термические поражения — классификация и признаки

Термические ожоги кожи: как оценить степень поражения

По статистике, большая часть ожогов происходит в бытовых условиях и вызвана воздействием пламени, кипятка, горячего пара или раскаленных предметов. И – увы! – их нередко получают дети.

Именно поэтому каждый взрослый человек должен ориентироваться в определении степени ожогов, так как от этого зависит выбор способа оказания первой помощи, метода дальнейшего лечения ожога и оценка необходимости во врачебной (в том числе, стационарной) помощи.

Итак, в связи с тем, что при термических ожогах (в отличие от химических ожогов и ожогов глаз) определить их степень достаточно легко, это должен уметь делать каждый человек.

Для начала следует, по возможности, уточнить у пострадавшего или окружающих, что произошло, для того, чтобы убедиться в том, что у пострадавшего именно термический ожог, затем осмотреть пораженную поверхность и оценить площадь ожога и степень.

 Выделяют 4 степени ожога:

1. Первая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога. Возможно появление мелких пузырей с прозрачным содержимым.

2. Вторая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога, а также напряженные или вскрывшиеся пузыри и тонкий струп, который начинает формироваться.

3. Третья степень. При третьей степени термического повреждения имеется глубокий ожог до мышц и костей с формированием струпа. Пузыри при третьей степени, как правило, уже лопнувшие. При этом вокруг зоны глубокого ожога могут быть мелкие пузыри с прозрачным содержимым (вторая степень ожога), покраснение (первая степень ожога).

4. Четвертая степень. При четвертой степени ожога происходит обугливание обожженной части тела. Возможно комбинирование четвертой степени с первой, второй и третьей.

То есть, у одного пострадавшего могут быть ожоги разной степени. При этом тяжесть состояния пострадавшего оценивают по наиболее глубоким ожогам в зависимости от площади пораженной поверхности.

Термические ожоги кожи: как оценить площадь поражения

Уметь определять площадь термического ожога крайне важно – это позволяет выбрать правильную тактику лечения и порой даже спасти жизнь пострадавшему. Один из самых простых способов оценки площади ожога – «правило ладони». Площадь ладони человека составляет в среднем 1% площади его тела. Так, с помощью ладони можно определить, сколько процентов тела поражено.

Существует также правило «девятки» для взрослых: рука, половина ноги, половина спины, грудь, живот, голова – по 9%, и промежность – 1%. Но у детей голова с шеей составляет около 21% площади тела.

 Термические ожоги кожи: как выбрать правильную стратегию оказания первой помощи.

При поверхностных термических ожогах более 10% площади тела взрослых (у детей – более 5%) и при более глубоких ожогах от 5% тела взрослого человека (соответственно, более 2,5% тела ребенка) после оказания первой помощи требуется обязательная врачебная помощь с последующей госпитализацией. Такие ожога приводят к нарушению общего состояния, угрожают жизни пострадавшего и в последующем могут потребовать оперативного вмешательства.

• Кроме этих случаев, обязательной госпитализации подлежат пострадавшие с глубокими ожогами кистей рук и стоп и поверхностными обширными ожогами кистей рук и стоп, с ожогами глаз, ушей, лица и промежности, а также с предполагаемыми ожогами дыхательных путей из-за вдыхания крайне горячего воздуха.
•  Термические ожоги кожи: как оказать первую помощь
• Алгоритм оказания само- и взаимопомощи при любых термических ожогах кожи таков:

— Немедленно погасить пламя на одежде и коже пострадавшего, для чего накрыть его тканью (это приведет к прекращению поступления воздуха), или сбросить горящую одежду. Можно погасить пылающий участок одежды, забросав его землей, песком или снегом, облив водой или опустив в воду.

— Успокоить пострадавшего и окружающих.

— Осторожно снять с пострадавшего тлеющие остатки одежды, которые не зафиксировались в ране. Запрещено отдирать от раны прилипшие остатки одежды. Прикасаться к обожженной поверхности руками тоже нельзя.

— При солнечных ожогах следует просто перенести пострадавшего в тень.

— Если вы не знаете, что произошло, кратко и быстро уточнить обстоятельства («ребенок вылил на себя чашку горячего бульона», «загорелась одежда от пламени костра»).

— Держать в течение 10-20 минут пораженную поверхность тела под струей проточной холодной воды (можно в емкости с чистой прохладной водой). Это необходимо для того, чтобы предупредить дальнейшее углубление и расширение раны за счет нагрева обожженной зоны. Также это улучшит кровообращение в ране.

Но ни в коем случае нельзя использовать для охлаждения зоны ожога лед, так как, помимо имеющегося ожога, у пострадавшего возникнет дополнительная травма – обморожение.

В экстремальных случаях (при полном отсутствии проточной воды) возможно охлаждение раны с помощью мочи, но в реальной жизни поводов для применения этого способа практически никогда не бывает.

— На обожженную поверхность нанести Солкосерил® гель, затем наложить сверху сухую стерильную повязку. Ни в коем случае не использовать вату: можно применять только бинт, марлю – тканевые материалы. Если нет поблизости ни одного средства для экстренной помощи при ожогах и стерильных бинтов нет, нужно просто наложить чистую сухую повязку.

Запрещается наносить на обожженную кожу мази, кремы, растительное масло, взбитое яйцо, сметану, кефир, спиртовые растворы и прочие средства, а также прикладывать к ране листья алоэ, сок каланхоэ, золотой ус и прочие. При легких ожогах первой степени без обширного повреждения кожи и пузырей можно не накладывать повязку, а только нанести гель.

— При обширных ожогах рук и ног надо зафиксировать конечность с помощью шины или подручных средств и придать конечности возвышенное положение.

— При обширных ожогах и при возникновении признаков ожогового шока (бледность, слабость, беспокойство, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления, нарушение сердечной деятельности и дыхания) дать пострадавшему пить много жидкости – чистую воду, чай, компот. Жидкость уменьшает интоксикацию, которая возникает из-за всасывания в кровь продуктов распада обожженной кожи, подкожной клетчатки, мышц.

— При сильных болях для предупреждения болевого шока пострадавшему дают любое обезболивающее средство (анальгин, парацетамол и пр.).

— Приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (искусственному дыханию и непрямому массажу сердца) при отсутствии у пострадавшего дыхательной и (или) сердечной деятельности.

— При показаниях для госпитализации вызвать «Скорую помощь» или доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Лучше все же воспользоваться услугами «Скорой помощи», так как обычно мы не знаем, в каком отделении какой больницы производят лечение ожогов. По возможности, это должна быть специализированная клиника или специализированное отделение.

 Когда можно лечить термические ожоги кожи в домашних условия.

Далеко не все ожоги требуют дальнейшего лечения в стационаре и даже поликлинике. В домашних условиях самостоятельно можно лечить поверхностные небольшие ожоги без инфицирования (без красных отечных краев раны, без гнойного отделяемого из раны, повышения температуры тела, озноба, усиления болей в ране, появления дергающих болей в ране и т.д.).

Взрослым можно начинать лечить дома ожоги площадью до 1% тела (размером с ладонь этого человека), если только это не обширные ожоги кисти, стопы, лица, половых органов.

Это важно знать, так как при заживлении могут образовываться рубцы, которые нарушат функцию этих частей тела.

В домашних условиях можно лечить только неинфицированные ожоги кисти, стопы или лица (размером приблизительно с монету).

Следует помнить о том, что в случае длительно незаживающего ожога, особенно нижних конечностей при сопутствующей нервно-сосудистой патологии ног, углублении раны, появлении гнойного отделяемого, неприятного запаха из раны, при усилении болей и нарушении общего состояния следует обязательно обратиться к хирургу поликлиники.

Любые ожоги у новорожденных требуют врачебной помощи и, как правило, лечения в стационаре.

Если в рану во время ожога попала земля, или ожог был получен на природе, следует в тот же день обратиться в любой травмпункт или к хирургу поликлиники, чтобы сделать прививку от столбняка – опасного инфекционного заболевания. Хорошо, если врач еще и обработает эту ожоговую поверхность. В дальнейшем можно будет продолжать лечение в домашних условиях.

1.  Что необходимо приготовить для лечения ожогов в домашних условиях
2. — Стерильный бинт – 1-2 упаковки в день (размер и объем – в зависимости от площади ожога).
3. — Средство для обработки рук (антисептик).
4. — Стерильные медицинские перчатки – 1 пара перчаток на одну перевязку.
5. — Перекись водорода (3%-раствор) – 1-2 флакона на перевязку.
6. — Спиртовые растворы йода или бриллиантового зеленого (так называемая «зеленка») – 1 флакон.
7. — Ватные палочки – 1 упаковка.

— Тампоны из марли (для обработки раны) – их можно сделать самостоятельно из стерильного бинта, надев стерильные перчатки. Хранят их в упаковке от стерильного бинта. Лучше готовить новые тампоны из марли перед каждой перевязкой.

• — Ножницы.
• — Пластырь (иногда бывает необходим для фиксации повязки к неповрежденной коже).
•  Как лечить термические ожоги кожи в домашних условиях

Внимание! Нельзя самостоятельно вскрывать ожоговые пузыри и использовать вату и пластырь при обработке раневой поверхности. Максимум, что допустимо – наполненный содержимым плотный пузырь можно осторожно надрезать по одному из краев стерильным лезвием или проколоть стерильной иглой.

Перевязки (обработку ожога) производят 1- 2 раза в день. Предварительно надо подготовить все материалы и обработать руки того, кто будет это делать. Если была наложена повязка, следует ее снять. Если внутренняя часть повязки зафиксировалась на ране, смочить ее 3%-ной перекисью водорода и дождаться ее отделения от раны.

Неповрежденную кожу вокруг раны необходимо обработать раствором йода или бриллиантового зеленого, а на рану нанести препарат, который улучшит питание тканей и активизирует заживление раны.

Ожоги. Патогенез классификация

ОЖОГ (combustio) — специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные.

По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д.

) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции.

Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды.

Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания.

Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

• 1 степень — поверхностный эпидермальный ожог
• 2 степень — ожог верхнего слоя кожи
• 3 степень — коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.
• 3А степень — некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.
• 3Б степень — некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.
• 4 степень — поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).
• За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:
• — первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;
• — вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;
• — вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;
• — третья степень – соответствует IIIб степени;
• — четвертая степень – соответствует IV степени.
• Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры.

Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи.

Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные.

Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии.

Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

1. Диагностика
2. При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.
3. Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.
4. При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.
5. При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.
6. Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея — 9%, рука — 9%, нога — 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии — 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д.

), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу.

Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.

Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных.

Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран.

С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе.

Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок.

Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия.

Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды.

В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон».

Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм.

Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей.

С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей.

Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи.

При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом.

Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов.

Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации.

Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч.

длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.

Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Статья добавлена 6 июня 2016 г.

~Основы медицинских знаний

Термические повреждения

Ожоги

     Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

     В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые.

     Термические ожоги вызываются паром, кипятком, пламенем, раскаленными предметами и даже солнечными лучами.

Глубина поражения определяется температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также особенностями организма и состоянием кожи области поражения (тонкая, толстая, омозолелая и др.).

•      Различают 4 степени ожогов:
•      1 степень характеризуется гиперемией (покраснением) и отеком кожи;
• 2 степень – образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета;
• 3А степень – распространением некроза  глубокие слои кожи; образование толстостенных пузырей с кровянистым (геморрагическим) содержимым 
• 4 степень – омертвением не только кожи, но и глубжележащих тканей (фасции, сухожилия, кости), образование струпа.

     Большоезначение для определения тяжести ожога имеет измерение площади пораженной поверхности. Существуют способы, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить площадь пораженной поверхности.

     Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1% -1,5% от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.

     Сущность правила «девяток» состоит в том, что вся площадь кожи делится на части, кратные девяти. Грудь и живот составляют 18% от общей площади кожи, нижние конечности – по 18%, верхние конечности – по 9%, голова и шея – 9%, промежность – 1%.

Таблица измерения площади ожога.

0-1 год	5 лет	Взрослые
Голова и шея	20%	16%	9%
Каждая рука	10%	9%	9%
Каждая нога	15%	17%	9%+9%=18%
Грудь и живот	15%	16%	9%+9%=18%
Спина и ягодицы	15%	16%	9%+9%=18%

Если ожоги не занимают полностью какой-либо части тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в кв. см.

     Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16 000 кв.см.

     При ожогах в ЦНС поступает поток нервно-болевых импульсов. В результате падает сосудистый тонус, нарушается проницаемость капилляров с потерей плазмы, сгущением крови. Обратное всасывание в кровяное русло денатурированных белков ведет к интоксикации организма.

     Общие проявления зависят в первую очередь от обширности поражения. Ожоги, захватывающие до 10% поверхности кожи, вызывают только местные проявления с кратковременной реакцией организма: боль в месте поражения, повышение температуры тела, лейкоцитоз, головная боль, недомогание.

1. Кроме местных проявлений при термической травме возможно возникновение следующих состояний:
2. Ожоги верхних дыхательных путей внешне незаметны и могут быть заподозрены на основании следующих признаков:
3. • пострадавший доставлен из замкнутого помещения;
4. • есть ожоги лица или шеи;
5. • опаленные волоски в носу;
6. • копоть в слюне и выделениях из носа;
7. • затрудненное, шумное дыхание;
8. • надсадный кашель.
9. Наличие по крайней мере трех из перечисленных признаков дает повод заподозрить ожог дыхательных путей и госпитализировать пострадавшего как можно раньше.
10. Отравление угарным газом отягощает течение ожоговой болезни и ускоряет наступление ожогового шока:
11. • головная боль, тошнота, рвота;
12. • мышечная слабость в ногах. Могут быть судороги;
13. • нарастающее нарушение сознания (вплоть до его потери);
14. • дыхание сначала частое, затем редкое (вплоть до остановки);
15. • частый слабый пульс;
16. • кожа лица, рук, стоп становится малиново-красной.
17. Ожоговый шок у взрослых развивается если площадь ожога более 10-12 % при поверхностном ожоге или более 5-10 % при глубоком ожоге.
18. У детей для развития шока достаточно 5-7 % площади ожога.

Первые два часа после такого ожога пострадавший может находиться в состоянии возбуждения. Он стонет, жалуется на боли в области ожогов. Затем возбуждение сменяется заторможенностью, хотя пострадавший правильно отвечает на вопросы, ориентируется в обстановке.

При очень тяжелом шоке сознание может быть спутанным. В первые же часы пострадавшие жалуются на озноб, у них наблюдается мышечная дрожь. Кожа, не пораженная ожогами, сухая, бледная и холодная. При тяжелом поражении кожа синюшная или землистая.

Отмечается сильная жажда, но прием жидкости сопровождается рвотой. Учащается пульс.

При поражениях ожогом до 30% площади тела возникают тяжелые и длительные общие проявления ожоговой болезни.

     В течении ожоговой болезни выделяют следующие периоды: ожогового шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления.

     Период ожогового шока. При ожоговом шоке могут наблюдаться 2 фазы: эректильная (возбуждение) и торпидная (торможение). В первой фазе раздражение ЦНС приводит к резкому возбуждению. В торпидной фазе пострадавший заторможен, не реагирует на окружающую обстановку, апатичен.

     Период острой токсемии. Начинается через несколько часов или дней после ожога. На первый план выступают явления интоксикации. Клинические проявления в этой стадии следующие: пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Наблюдается заторможенность, вялость, иногда коматозное состояние.

     Период септикотоксемии (сепсис). Выражены все признаки сепсиса: резкие температурные колебания, истощение. Нарастающая анемия, отсутствие эпителизации ожоговой поверхности, пролежни, пневмонии.

     Период выздоровления (реконвалесценции). При благоприятном течении отмечается активная эпителизация на грануляционной ткани после отторжения омертвевших участков. После обширных ожогов могут остаться язвы, приобретающие хроническое течение.

Термические ожоги. Первая помощь.

•  Спасение пострадавшего из очага пожара, тушение одежды.
• Вызов «Скорой помощи»
• Раннее охлаждение ожога водой с температурой 8-20°С в течение 20-30 мин или до прибытия скорой медицинской помощи.
•  Наложение на рану широкой стерильной повязки, которая фиксируется «ползучей» бинтовой повязкой. Обширные ожоги допускается закрывать чистой тканью (простыни, пеленки), чистыми частями одежды (рубашка, платье), в крайних случаях оставлять рану незакрытой. Обездвижить пострадавшую руку поддерживащей косынкой если пострадавший может передвигаться сам*
• Если пострадавший не может передвигаться, придать ему положение, при котором испытывается наименьшая боль.
• При отсутствии сознания — стабильное боковое положение.
• Поить только при ясном сознании и отсутствии травмы живота: 1 чайная ложка соли и 0,5 ложки соды на 1 литр воды
• В холодное время года тепло укрыть пострадавшего

При глубоких (Ш степени) ожогах не допускать охлаждения неповрежденной кожи — холод через повязку! 

 Запрещается!

• Прикладывать к поверхности ожога масло, маргарин, мази и бальзамы. • Обрабатывать ожоги спиртом, йодом, зеленкой. • Прокалывать, надрезать, удалять пузыри.

• • Производить любые манипуляции в ожоговой ране.
• • Удалять отслаивающуюся кожу или остатки одежды из раны.
• • Откладывать вызов скорой медицинской помощи, применяя домашние средства.
• • Пытаться поить пострадавшего, если он без сознания.
• Первая помощь при ожогах дыхательных путей
• • Полусидячее положение, если пострадавший в сознании.
• • Если пострадавший без сознания — стабильное боковое положение с возвышенной верхней половиной туловища.
• • Транспортировка с сопровождающим.
• • Постоянный контроль сознания и дыхания.
• • Постоянная готовность к проведению искусственного дыхания.

          Химические ожоги. Такие ожоги являются результатом действия на ткани веществ, обладающих выраженным прижигающим свойством (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор). Большинство химических ожогов кожных покровов производственные, а химические ожоги слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка чаще бытовые.

     Воздействие крепких кислот и солей тяжелых металлов на ткани приводит к свертыванию, коагуляции белков и их обезвоживанию, поэтому наступает коагуляционный некроз тканей с образованием плотной корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислот на глубжележащие ткани. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры (колликвационный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого мягкого струпа.

     Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности струей воды, чем достигается полное удаление кислоты или щелочи и прекращение их действия. Затем можно приступать к нейтрализации остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а при ожогах щелочами – 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.

     При ожогах пищевода и желудка можно прополоскать рот водой с раствором новокаина; нельзя промывать желудок, это может привести к разрыву стенки и развитию тяжёлых осложнений. Необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в ожоговый центр.

     Ожоги фосфором обычно бывают глубокими, т.к. при попадании на кожу фосфор продолжает гореть. Первая помощь заключается в немедленном погружении обожженной  поверхности в воду или в обильном орошении ее водой для тушения фосфора.

Одновременно с этим поверхность ожога очищают от кусочков фосфора с помощью пинцета. После обмывания на обожженную поверхность накладывают примочки с 5% раствором сульфата меди.

Дальнейшее лечение проводят, как и при других ожогах, с исключением мазевых повязок, которые могут усилить фиксацию и всасывание фосфора.

     Лучевые ожоги возникают при воздействии ионизирующего излучения, дают своеобразную клиническую картину и нуждаются в специальных методах лечения.

Первая помощь в случае попадания радиоактивных веществ на поверхность кожи заключается в срочном удалении их путем смывания струей воды под давлением или специальными растворителями.

Если не удается удалить радиоактивные вещества, то пораженный участок кожи с подкожной клетчаткой подлежит срочному иссечению.

Отморожения

     Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Развитию отморожения способствуют повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, тесной обувью, алкогольным опьянением и др.

Более 90% всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп. Отморожения могут наступать и при температуре выше Оº С (1-5º С), особенно если она сочетается с высокой влажностью.

     В период действия низкой температуры меняется только цвет кожных покровов, снижается чувствительность. Этот этап называют скрытым периодом отморожения. Симптомы омертвения, воспаления появляются после того, как ткани будут отогреты, поэтому степень отморожения выясняется через 2-3 суток.

     Выделяют 4 степени отморожения.

1 степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Цвет кожи темно-синий или багрово-красный. Иногда наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. В дальнейшем остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.

     2 степень – образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Содержимое пузырей прозрачное, с геморрагическим оттенком. Заживление без грануляций и рубцов.

     3 степень – некроз всей толщи кожи вместе с ростковым слоем эпидермиса и глубжележащих мягких тканей. Заживление с образованием грануляций и рубцов.

     4 степень – некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.

      В патогенезе отморожения основное значение имеет ишемия тканей в результате нарушения кровотока, уменьшения поступления кислорода к тканям, следствием которых является некроз тканей.

     Начальными клиническими проявлениями отморожения являются небольшое покалывание и незначительная боль. Объективно можно отметить резкое похолодание, побледнение кожи, анестезию и парестезии. Клиническая картина в реактивный период зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.

     Общее замерзание. В результате длительного воздействия низкой температуры возникает общее замерзание, при котором наступают необратимые изменения в жизненно важных органах.

     Клинически замерзание проявляется ознобом, вялостью, усталостью, затем наступает сон, во время которого пострадавший умирает.

     Лечение. При отморожениях первая помощь заключается в принятии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особенно отмороженной части тела. Прежде всего необходимо восстановить кровообращение. Пострадавшего переносят в теплое помещение.

Согревают конечности (здоровую и обмороженную) в течение 40-60 минутْ в ванне, постепенно повышая температуру воды от 20ºС до 40ºС. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи.

Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5% настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение.

     При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем производят массаж рукой или шерстяной мягкой перчаткой до восстановления кровообращения. Ни в коем случае нельзя растирать пораженный участок снегом, поскольку это углубляет гипотермию тканей и способствует более глубокому расстройству кровообращения, травмирует кожу.

     Большое значение имеет общее согревание больного: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, сердечные средства и др.

     Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.