Аборт инфицированный

Лазерное лечение и омоложение влагалища

Подробнее

Остеопатия

Подробнее

Еще раз о гормонах или список обязательных покупок на неделю

Подробнее

Спорт для беременных

Подробнее

Питание при беременности

Подробнее

Профилактика рака

Подробнее

Вы беременны? Что делать?

Подробнее

Визит к урологу. За или Против?

Подробнее

Сохранение репродуктивного здоровья

Подробнее

Беременность при миоме матки

Подробнее

Практические навыки при обследовании бесплодных пар

Подробнее

Беременность при эндометриозе: современный взгляд

Подробнее

Борьба с раком молочной железы

Подробнее

Варикоцеле и нарушение сперматогенеза

Подробнее

Секреторное и обструктивное бесплодие у мужчин

Подробнее

Статистика ЭКО

Подробнее

Лечение мужского бесплодия

Подробнее

Протоколы контролируемой овариальной стимуляции (КОС)

Подробнее

Что такое спермограмма?

Подробнее

Эндометриоз

Подробнее

Невынашивания беременности. В чем причина?

Подробнее

Осмотр у гинеколога

Подробнее

Гистероскопия и ее роль в лечении бесплодия

Подробнее

Почему не получается забеременеть

Подробнее

Как вычислить пол ребенка до зачатия

Подробнее

Непроходимость маточных труб

Подробнее

Синдром гиперстимуляции яичников: современный взгляд на проблему

Подробнее

Беременность при эндометриозе — современный взгляд

Подробнее

Проходимость маточных труб

Подробнее

Признаки беременности

Подробнее

Иммунологическое бесплодие и роль антиспермальных антител в нем

Подробнее

Что такое патология шейки матки?

Подробнее

ЭКО в естественном цикле: «за» и «против»

Подробнее

Практические навыки при обследовании бесплодных пар

Подробнее

Искусственное оплодотворение

Подробнее

Лазерное удаление рубцов и шрамов, отбеливание кожи.

Подробнее

Вы беремены! И что теперь?

Подробнее

Не удаётся забеременеть. Куда бежать? С чего начать?

Подробнее

Что надо знать будущим родителям (самые популярные вопросы)

Подробнее

Вагинальный биоценоз

Подробнее

Эндометриоз. Несколько важных вопросов

Подробнее

Повышение пролактина. Стоит бояться?

Подробнее

Непроходимость маточных труб, что делать дальше?

Подробнее

Вирус папилломы человека. Базовая информация

Подробнее

KAMALIYA: «Считаю Владимира Котлика крестным отцом своих детей»

Подробнее

Бесплодие и рак: почему мужчинам обязательно нужно сходить к репродуктологу

Подробнее

Секс, дети, рок-н-ролл: репродуктологи о том, что может повысить шансы при ЭКО

Подробнее

Портрет женского врача: 5 признаков хорошего гинеколога

Подробнее

Cекс во время ЭКО — хорошая идея?

Подробнее

О витамине D

Подробнее

Избыточный вес и бесплодие

Подробнее

Никогда не говори никогда. Чем опасно чайлдфри и почему стоит оставить «частичку себя» в криобанке

Подробнее

Как запланировать здоровье, долголетие и родительство: практические советы от медиков на 2020-й год

Подробнее

От вируса к раку: скрытые угрозы для женского здоровья

Подробнее

Угроза прерывания беременности

Подробнее

Репродуктивное здоровье девочек-подростков: что нужно знать детям и их родителям

Подробнее

Жизнь, как волшебство: как поверить в чудо, если вы — прагматик, — история врача

Подробнее

Поговорим о контрацепции?

Подробнее

Красивая кожа в юности — залог счастливого материнства

Подробнее

Заряжены на успех. От чего зависит эффективность ВРТ

Подробнее

Почему не все яйцеклетки становятся эмбрионами?

Подробнее

Максим Гапчук в «Мати та дитина» амбициозное будущее

Подробнее

Неудачное ЭКО, как пережить? Советы специалистов

Подробнее

Что должна знать резус-отрицательная женщина?

Подробнее

9 советов для будущих родителей

Подробнее

ЭКО: современные методы и подходы в лечении женского бесплодия

Подробнее

ICSI: мужское бесплодие — не приговор

Подробнее

Лапароскопия: преимущества перед традиционной хирургией

Подробнее

Обследование матки: что нужно знать о гистероскопии

Подробнее

Искусственная внутриматочная инсеминация: суть метода, этапы и результаты

Подробнее

Диагностика бесплодия у мужчин

Подробнее

10 причин обратиться мужчине к андрологу

Подробнее

Криотехнологии как способ планирования семьи

Подробнее

Как стать мамой: психологическая и физическая подготовка

Подробнее

Monalisa Touch — что это за технология

Подробнее

Преждевременный климакс у мужчин: как распознать и чем опасен

Подробнее

Зачем ходить на профилактический осмотр к гинекологу

Подробнее

Лазерная терапия в гинекологии: без анестезии и боли

Подробнее

Амбулаторная гинекология — своевременное обращение за квалифицированной помощью

Подробнее

Как подготовиться к ЭКО

Подробнее

Беременность после 35: зачем нужны дополнительные анализы и обследование

Подробнее

Причины и профилактика женского бесплодия

Подробнее

Хирургия одного дня: современный подход к лечению

Подробнее

Ведение беременности: сохранить здоровье ребенка и хорошее самочувствие мамы

Подробнее

Беременность после ЭКО: о чем нужно помнить будущим родителям

Подробнее

Аномалии матки их влияние на наступление и вынашивание беременности.

Подробнее

Рубец на матке после кесарева сечения

Подробнее

Самые распространенные ошибки при беременности

Подробнее

Хронический эндометрит

Подробнее

Варикоз и геморрой во время беременности

Подробнее

Резус-конфликт

Подробнее

Планирование беременности (образ жизни)

Подробнее

Антимюллеров гормон

Подробнее

Инфекционные факторы прерывания беременности

Чрезвычайно много работ о роли инфекции при преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных вод, показывающих, что инфекция- основная причина преждевременных родов.

Вирусные заболевания (грипп, парвавирус, ЦМВ, герпес, Коксаки, гепатит, паротит, корь, краснуха, полиомиелит) во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода. Чем меньше срок беременности, при котором произошлоинфицирование, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития.

• В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плодунесколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции.
• Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстро делящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту.
• Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях её, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах.
• Плацента проницаема практически для всех вирусов.
• Вирусы с током крови могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод.

Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции. Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играет существенную роль бактериальная инфекция (хламидии, стрептококк группы В, бактероиды, пептострептококки) и ассоциации бактериально-вирусные. Хорионамнионит обычно является результатом восходящей инфекции, что наиболее характерно для II триместра беременности.

1. Инфекция может прямо поражать плод, а возможно за счёт активации провоспалительных цитокинов, имеющих цитотоксический эффект.
2. Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышенным уровнем простагландинов, с преждевременным разрывом плодного пузыря за счёт микробных протеаз.
3. Выполнение так называемого сринингового TORCH-теста для выявления причин привычного невынашивания беременности необходимо для своевременной диагностики и лечения проблемы.

• Т — токсоплазма;
• O — others — другие инфекции;
• C — цитомегаловирус;
• R — rubella — краснуха;
• H — herpes — герпетическая инфекция.

По некоторым данным, повышение частоты преждевременного прерывания беременности во II и III триместрах связано с бактериальным вагинозом. Лечение бактериального вагиноза во время беременности снижает риск преждевременных родов.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

53. Инфицированные аборты. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Возникает
в результате непосредственного попадания
микробов-возбудителей в матку, заноса
лимфогенным или гематогенным путем,
также во время выполнения легального
аборта при наличии противопоказаний к
нему (восп.заболевания гениталий;
инф.заболевания экстрагенитального
происхождения — пневмония, пиелонефрит),
остатков плодного яйца после аборта.

• Распространению
  инфекции способствуют такие факторы,
  как:
• —
  наличие раневой поверхности матки,
  разрывы и травмы шейки матки;
• —
  хорион и его остатки, обладающие
  всасывающей способностью, что облегчает
  дальнейшее распространение в кровяное
  русло микробов, их токсинов, продуктов
  распада;
• —
  ожог, травма, некробиотические изменения
  в матке, возникшие от использованных с
  целью прерывания беременности химических
  веществ (растворы водки, спирта, мыла и
  др.);
• —
  кровопотеря и анемизация, снижающие
  сопротивляемость организма инфекции.

Наиболее
частыми возбудителями гнойно-септической
инфекции после аборта являются ассоциации
грамотрицательных анаэробов, бактероидов
(Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.),
фузобактерий, пептококков, пептострептококков
с условно-патогенными возбудителями
(стафилококк, синегнойная палочка,
вульгарный протей, стрептококк и др.).

1. Классификация
   гнойно-септических заболеваний после
   аборта. 3
   этапа распространения инфекции:
2. 1-й
   этап — неосложненный инфицированный
   (лихорадящий) аборт, при котором инфекция
   ограничена плодным яйцом и децидуальной
   оболочкой матки;
3. 2-й
   этап — осложненный инфицированный аборт,
   при котором инфекция вышла за пределы
   матки, но осталась локализованной в
   малом тазу (поражены мышцы матки, маточные
   вены, трубы, яичники, параметральная
   клетчатка и тазовая брюшина);
4. 3-й
   этап — септический аборт, при котором
   инфекция распространилась за пределы
   малого таза и стала генерализованной
   (септицемия — сепсис без видимых
   метастазов, септикопиемия — сепсис с
   метастазами, септический шок, анаэробный
   сепсис, перитонеальный сепсис).

4-й
этап распространения инфекции —
осложненный инфицированный аборт
следует выделить в особую пограничную
форму — гнойно-резорбтивную лихорадку
(ГРЛ), нередко трактуемую как септическое
состояние, сепсис, септический аборт.

Эта клиническая форма инфекции является
пограничной между локализованным и
генерализованным процессом. При ГРЛ
всегда имеются фактор нагноения с еще
несовершенным ограничительным
грануляционным процессом и фактор
резорбции.

Неосложненный
инфицированный (лихорадящий) аборт

Температура
тела выше 37,5 °С, однократный озноб, головную
боль, наличие кровянистых или
кровянисто-гнойных выделений из матки.
Кровотечение не сильное, но длительное,
приводящее к анемизации (бледность,
содержание гемоглобина менее 100 г/л).
Высокая температура тела сохраняется
5-7 дней, затем в субфебрильную.

Выкидыш
(чаще неполный) может произойти дома
или в стационаре.

При специальном
гинекологическом обследовании выявляются
структурные изменения шейки матки
(размягчение, укорочение, раскрытие
цервикального канала), наличие травм
на слизистой оболочке шейки матки,
размягчение и болезненность матки при
исследовании, наличие кровянистых,
гнойно-кровянистых или гнилостных
выделений. Морфологические изменения
носят местный характер: эндомиометрит
с некрозом децидуальной ткани,
мелкоклеточной лейкоцитарной инфильтрацией
в прилегающем мышечном слое, расширенными
кровеносными и лимфатическими сосудами.

Осложненный
инфицированный аборт:
повышение температуры до 38 °С и более,
озноб, общая слабость, головные боли,
плохой сон, тошнота, боли внизу живота,
кровянисто-гнойные выделения.

Беременность
прерывается чаще всего в сроки более
14 нед внутриматочным введением катетера
и различных химических веществ. Больные
госпитализируются в стационар поздно
— обычно на 7-14-й день после вмешательства,
нередко после неадекватного лечения
дома другими специалистами или после
непрофильной госпитализации.

Общее
состояние больных при поступлении
средней тяжести или тяжелое за счет
выраженного интоксикационного синдрома:
заторможенность или эйфория, бледность,
гиперемия лица, пульс более 100 уд/мин,
частота дыхания до 22-26, анемия, температура
тела 39—40 °С с ознобом, потами.

При
гинекологическом исследовании нередко
можно обнаружить следы травмы шейки
матки с некротическими налетами, следы
ожога слизистой оболочки влагалища,
размягчение шейки матки; цервикальный
канал может пропускать 1-2 пальца за
внутренний зев; иногда пальпируются
части плода в матке; воды нередко
изливаются раньше; матка увеличена,
мягкая, болезненная локально или по
всей поверхности, не сокращается при
пальпации. Придатки матки отечны,
болезненны, имеются положительные
симптомы раздражения тазовой брюшины,
иногда определяются сглаженность или
нависание заднего свода из-за скопления
жидкости в отлогих местах малого таза,
движения матки за шейку болезненны,
выделения из цервикального канала
гнойно-кровянистые, гнилостные, с
ихорозным запахом, явления цервицита
и нередко кольпита.

Артериальное
давление повышено, тахикардия, тахипноэ.
Тоны сердца ясные, на ЭКГ — синусовая
тахикардия, нередко — мышечные изменения.

При исследовании крови выявляются:
умеренная анемия токсического характера,
гипохромия, лейкоцитоз до 12,0-18,0, умеренная
лимфопения, сдвиг формулы влево,
Морфологическая
картина.

Воспалительные изменения и некроз
захватывают внутренний слой мышц матки,
мелкоклеточная инфильтрация наблюдается
в глубоких слоях миометрия и на отдельных
его участках достигает серозного покрова
матки. Инфекционный процесс может
распространяться на придатки матки.

Септический
абортявляется
общим генерализованным процессом,
обусловленным реакцией организма на
инфекционную агрессию.

Он может протекать
в виде септицемии (сепсиса без метастазов),
септикопиемии (сепсиса с метастазами),
анаэробного сепсиса, септического шока
с осложнениями (острая почечная,
печеночная, легочная и надпочечниковая
недостаточность, ДВС-синдром),
послеабортного перитонита.

В течении
септического аборта можно выделить 3
фазы:—
фазу напряжения (компенсаторно-защитная
реакция макроорганизма);- катаболическую
фазу (прогрессирующий распад ферментных
и структурных систем с последующей их
декомпенсацией);- анаболическую фазу
(постепенное восстановление).

Септицемия
(сепсис без метастазов) —
тяжелое острое заболевание, протекающее
с бактериемией и выраженной интоксикацией
организма.

Может иметь быстрое и бурное
или молниеносное течение, нередко после
криминального вмешательства. При
длительном течении нередко переходит
в следующую стадию распространения
инфекции — септикопиемию.

Может развиться
осложнение — септический шок, что раньше
трактовалось как молниеносная форма
септицемии.

1.
Жалобы больных: высокая температура
тела (до 40-41 °С), неоднократный озноб,
сопровождающийся слабостью, потами,
головная боль, отсутствие аппетита,
гноевидные выделения.

2.
Срок прерываемой беременности: чаще от
14 до 27 нед.

4.
Госпитализация больных поздняя, нередко
после 4-5-дневного печения в домашних
условиях, у врачей других специальностей,
амбулаторно или в непрофильных отделениях.

6.
Инфицированный плод или его части могут
находиться в матке больной.

8.
При специальном гинекологическом
исследовании можно обнаружить на шейке
матки, слизистой оболочке влагалища
следы криминального вмешательства.
Цервикальный канал раскрыт на 1-2 см,
матка увеличена и болезненна, имеются
гноевидные выделения, иногда локальная
бледность по ребрам матки, свидетельствующая
о тромбофлебите маточных вен.

9.
Придатки матки могут быть изменены
вследствие попадания токсинов из матки
в кровеносное русло и нарастания
признаков интоксикации.

12.
При исследовании крови выявляются
анемия токсического характера,
значительный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 •
109/л).

13.
Морфологическая картина. В матке явления
эндомиометрита и метротромбофлебита,
некротические изменения эндометрия,
нередко некротические остатки плодного
яйца Маточные трубы отечные, с признаками
эндосальпингита. Ткань яичников отечная,
с кровоизлияниями, нередко инфицированные
тромбы в связочном аппарате.

Септикопиемия
(сепсис с метастазами).Септикопиемия
при септическом аборте является следующим
этапом септицемии, или сепсисом с
метастазами.

Характеризуется образованием
гнойных очагов в различных органах и
тканях — легких (пневмония, инфаркт
легких, абсцесс легких), почках
(пиелонефрит, карбункул почек), эндокарде
(септический эндокардит), головном мозге
(гнойный менингоэнцефалит и энцефалит).

Диагностика

Если
на фоне самопроизвольного аборта
повышается температура тела, есть повод
подозревать инфицированный аборт. Но
для точного диагноза необходимы общий
анализ крови и анализ
мочи,
а для идентификации возбудителя нужен
бактериологический анализ крови, мочи
и материала, полученного при выскабливании.

• Лечение
  
• —
  проведение предоперационной подготовки
  или комплекса реанимационных мероприятий;
• —
  хирургическое удаление основного
  источника инфекции;
• —
  интенсивную послеоперационную терапию
  основного заболевания и его осложнений;
• —
  реабилитационные мероприятия на
  госпитальном этапе;
• —
  постгоспитальную реабилитацию и
  диспансерное наблюдение больных.
• Патогенетическая
  предоперационная (или реанимационная)
  подготовка больных
  включает:
• —
  ликвидацию гиповолемии и гиповолемического
  шока введением коллоидных и кристаллоидных
  растворов;
• —
  стабилизацию гемодинамических показателей
  введением больших доз глюкокортикоидов,
  вазопрессоров, кардиотонических средств,
  витаминов;
• —
  антибактериальную терапию двумя-тремя
  антибиотиками широкого спектра действия,
  применение ингибиторов протеаз с целью
  предупреждения повреждения тканей;
• —
  при необходимости форсирование диуреза
  применением осмодиуретиков и спазмолитиков;
• —
  введение противогангренозной сыворотки
  при подозрении на анаэробный сепсис;
• —
  постоянное насыщение организма
  кислородом, при нарастающей дыхательной
  недостаточности — раннюю и длительную
  искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое
удаление основного источника инфекции при
септическом аборте предусматривает
экстирпацию матки с удалением маточных
труб, ревизию и дренирование брюшной
полости в наиболее ранние сроки после
постановки диагноза «сепсис», независимо
от варианта его течения.

Необходимым
условием является стабилизация
центральной гемодинамики для успешного
проведения анестезиологического пособия
и самой операции.

В течение 2-3 ч при
перитоните и 6-8 ч при других вариантах
сепсиса должен быть решен вопрос о
возможности выполнения операции или
об отказе от нее.

Инфицированный аборт: особенности заболевания и лечение

Инфицированный аборт характеризуется состоянием, когда инфекция сосредоточена только в органах малого таза.

Причины возникновения

Если длительное время возникает спонтанный аборт, то может возникнуть риск инфицирования из влагалища такими микроорганизмами, как стафилококк, эшерихии и хламидии. В результате этого может инфицироваться плодное яйцо и развиться эндометриоз, таким образом, случается самопроизвольный инфицированный выкидыш.

Из матки флора, которая инфицировалась, может распространиться через лимфу и систему кровообращения по трубам, яичникам, в брюшную полость и в околоматочную клетчатку. Это в свою очередь приводит к разным осложнениям, в некоторых случаях может произойти генерализация инфекции. Таким образом, необходимо различать септический аборт с неосложненным лихорадочным выкидышем.

Инфицированный аборт: классификация

Различают такие виды данного заболевания:

• инфицированный септический аборт;
• неосложненный инфицированный аборт;
• самопроизвольный инфицированный выкидыш и др.

Симптоматика

При лихорадочном выкидыше без осложнений наблюдаются такие симптомы:

• повышенная температура тела;
• тахикардия;
• интоксикация с выраженной слабостью и головными болями;
• лейкоцитоз.

В процессе пальпации матки болевые ощущения  отсутствуют, фаллопиевы трубы и околоматочная клетчатка не повреждены, также отсутствуют симптомы пельвиоперитонита.

Диагностирование

При септическом аборте состояние женщины очень тяжелое:

• лихорадочный озноб;
• выраженная лихорадка с признаками общей интоксикации организма;
• склеры имеют желтый оттенок;
• бледность кожных покровов;
• паренхиматозные органы отмечаются токсическими изменениями.

В некоторых случаях могут развиться такие состояния:

• перитонит септической формы;
• септическая пневмония;
• почечная недостаточность острой формы;
• тромбофлебиты.

Лечение

Если данное заболевание возникло и не появилось каких-либо осложнений, то хирургическим методом удаляются некоторые участки плодного яйца. Данное оперативное вмешательство может отложиться до того времени, когда стихнут признаки инфицирования.

При септическом выкидыше с осложнениями назначается большая доза препаратов антибиотиковой группы, но учитывается чувствительность к ним микрофлоры влагалища.

Также назначается прием:

• сульфаниламидов;
• препаратов десенсибилизирующего действия;
• введение жидкости внутривенным способом;
• витаминотерапия.

Если наблюдается сильное кровотечение, остатки плодного яйца удаляются оперативным методом. В большинстве случаев вакуум-аспирация проводится после стихания инфекции.

Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

• Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование).
• Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.
• Ультразвуковое сканирование
• Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности.

• Плодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% — в зависимости от срока гестации. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.

• 1 вариант — плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм, эмбрион не визуализируется;
• 2 вариант — плодное яйцо расположено нормально, эмбрион 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется.

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности:

• Трансвагинальное УЗИ должно являться стандартом обследования женщин на ранних сроках беременности. Трансабдоминальное УЗИ проводится при невозможности выполнить трансвагинальное УЗИ или для уточнения полученных данных.

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:

• при трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном сканировании средний внутренний диаметр плодного яйца > 25 мм, эмбрион не визуализируется;
• эмбрион > 7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном сканировании, или эмбрион > 8 мм, сердцебиение не визуализируется при трансабдоминальном УЗИ.

Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности.

В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через 7-10 дней.

Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Неполный выкидыш:

• При УЗИ в полости матки визуализируется ткань диаметром 15 мм.

Полный выкидыш:

• При УЗИ толщина эндометрия < 15 мм, а ранее были обнаружены плодное яйцо или оставшиеся продукты зачатия.

Беременность неизвестной локализации:

• Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л.
• Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.
• Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в 8-31% случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность.

Уровень прогестерона

• Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности.
• При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.

Узи с динамическим измерением уровня b-чхг

• Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования b-чХГ.
• У 8-31% женщин при первом визите невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная.
• Если поставлен диагноз полного выкидыша, следует применить все необходимые обследования, чтобы полностью исключить недиагностированную внематочную беременность.

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила:

• Среднее время удвоения величины b-чХГ составляет 1,4-2,1 дней.
• У 85% пациенток каждые 48 часов уровень b-чХГ увеличивается на 66% и более, у 15% — на 53-66% (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост b-чХГ уровня на 53%).
• Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3мм. Это соответствует величине b-чХГ: — 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании (иногда при величине b-чХГ1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л — при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.

Тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Выжидательная тактика

• При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.
• Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.
• Неразвивающаяся беременность — при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
• В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку оивысокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.

Медикаментозная терапия

• Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.
• При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения.
• Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.

Эффективно

• Для купирования выраженных болевых ощущений (O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно.
• При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7дней.

Эффективно

• Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.
• Схемы назначения гестагенов.
• Дидрогестерон (дюфастон)

• Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
• Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон (утрожестан)

• Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:

• избыточные дозы препарата блокируют рецепторы, т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш.

1. Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.
2. Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.
3. Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.
4. Неэффективно.
5. Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).
6. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
7. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
8. NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:

• отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.

Дополнительные признаки

• аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
• частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5-7 нед. беременности;
• большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

Неэффективно назначать:

• постельный режим
• половой покой
• ХГЧ
• средства, релаксирующие матку
• эстрогены
• прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием
• моно- и поливитамины

Эффективно:

• профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре.

• Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).
• Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической 3-5 мг/сут.
• Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения . При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

1. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.
2. Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.
3. Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III).

Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности.

И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

Медикаментозный и хирургический аборт у женщин с ВИЧ-инфекцией

Актуальность:

Руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по безопасному аборту рекомендует медикаментозный аборт с применением мифепристона и мизопростола или хирургический аборт с вакуумной аспирацией, или расширение цервикального канала и эвакуацию содержимого матки в качестве безопасных и эффективных вариантов для женщин. Однако в настоящем руководстве для женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, не предусмотрено никаких конкретных клинических рекомендаций. Высказывались опасения, что женщины, живущие с ВИЧ-инфекцией, могут подвергаться большему риску неблагоприятных исходов абортов по сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ, из-за иммуносупрессии, высокой частоты ко-инфекции другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, и возможными противопоказаниями для одновременного приема препаратов, используемых для медикаментозного аборта и антиретровирусной терапии.

Цель исследования:

Основная цель заключалась в оценке эффективности и безопасности медикаментозного и хирургического абортов у женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией. Вторичные цели  — (1) сравнить результаты медикаментозного и хирургического абортов у женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, и женщин без ВИЧ-инфекции и (2) описать результаты медикаментозного и хирургического абортов среди женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Методы поиска:

Был выполнен поиск до 17 апреля 2018 года. Был выполнен поиск всех опубликованных и неопубликованных исследований, обсервационных исследований выполнения медикаментозных и хирургических абортов у женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Поиск был выполнен в электронных базах данных Кокрановского Центрального реестра контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov, а также платформе ВОЗ для регистрации международных клинических исследований, используя сочетание терминов «аборт» и «ВИЧ».

На сайтах конференций был выполнен поиск соответствующих тезисов. Был выполнен поиск неопубликованных данных, стратифицированных по ВИЧ-статусу, которые можно было бы заново проанализировать.

Критерии выбора:

Включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), не-РКИ и обсервационные исследования.

Мы включали исследования по: (1) изучению сравнения эффективности и безопасности медикаментозных и хирургических абортов у женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией; (2) сравнению исходов абортов для обоих методов между женщинами, живущими с ВИЧ-инфекцией, и женщинами без ВИЧ-инфекции; и (3) исследования, в которых описаны результаты абортов у женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Сбор и анализ данных:

Один из авторов обзора проверял статьи, резюме, информацию о цитировании и описательные термины на предмет ссылок, первоначально определенных поиском. Мы получили полнотекстовые статьи всех потенциально приемлемых исследований, когда они были доступны.

Два автора обзора независимо друг от друга исследовали полнотекстовые статьи на предмет соответствия критериям включения и определения окончательного выбора исследования.

Планировали провести метаанализ, если достаточное количество исследований (не менее трех) будет касаться одного и того же исследовательского вопроса и будут представлены данные о достаточно сопоставимых результатах.

Основные результаты:

Из 3840 выбранных работ мы выделили только одни тезисы конференции, которые соответствовали нашим критериям включения.

В данном проспективном когортном исследовании оценивалась эффективность и приемлемость домашнего применения мизопростола для медикаментозного аборта на ранних сроках у женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, с аменореей менее 63 дней в Украине.

Медикаментозный аборт был эффективен в 65 из 68 изучаемых случаев (96%). Небольшое число неудач включало: неполный аборт (n=1), сильное кровотечение (n=1) и прогрессирующую беременность (n=1). Серьезных инфекционных осложнений не было.

Заключение авторов:

Из-за недостаточности исследований мы не смогли определить, существуют ли различия в результатах между женщинами, живущими с ВИЧ-инфекцией, и женщинами без ВИЧ-инфекции, которым были выполнены медикаментозный или  хирургический аборты.

Мы не нашли доказательств того, что медикаментозные или хирургические аборты небезопасны для женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией.

В то время как дополнительные исследования укрепили бы доказательную базу, медицинские работники не должны препятствовать предоставлению доступа к безопасным абортам своим пациенткам, живущим с ВИЧ-инфекцией.

Medical and surgical abortion for women living with HIV.

Saleem HT1, Narasimhan M, Ganatra B, Kennedy CE.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 19;12:CD012834. doi: 10.1002/14651858.CD012834.pub2.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30566226