Переломы дистального конца плечевой кости

1
Кленин А.А. 1

Королев С.Б. 2

Носов О.Б. 1

Вешуткин В.Д.

3
1 ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава РФ)2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации3 Нижегородский государственный технический университет им. Р.Е.

Алексеева
Оценена эффективность предложенного нами способа стабильного остеосинтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости и их последствий у взрослых (неправильно сросшихся переломах, несросшихся переломах, ложных суставах головчатого возвышения плечевой кости).

Выполнены гистоморфологические исследования фрагментов головчатого возвышения плечевой кости при сросшихся переломах от 2 месяцев до 1 года после травмы. Реплантация костного отломка головчатого возвышения плечевой кости и остеосинтез предложенным способом даже в поздние сроки после травмы сопровождаются реваскуляризацией дистального отломка.

Оперативное лечение пациентов предложенным способом остеосинтеза переломов головчатого возвышения плечевой кости и их последствий, преимущество которого обосновано методом математического моделирования, обеспечивает стабильность соотношения костных отломков при раннем функциональном лечении и приводит к положительным клиническим и функциональным результатам в послеоперационном периоде.

головчатое возвышение плечевой кости
1. Богданов А.В., Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Амбросенков А.В. Особенности рентгенодиагностики и классификации повреждений головки мыщелка плечевой кости // Травматология и ортопедия России. — 2006. №2 (40). — С. 46.
2. Жабин Г.И. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) / Г.И. Жабин [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2003. — №1. С. 38 – 41.
3. Ильин А.С. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений локтевого сустава у детей, Автореф. дис. канд.мед.наук. — Москва, 2000.
4. Ключевский В.В. Хирургия повреждений: руководство по травматологии и ортопедии / В.В. Ключевский. – Ярославль : Рыбинский дом, 2004. – 703 с.
5. Королев С.Б., Носов О.Б., Кленин А.А., Вешуткин В.Д. Сравнение стабильности различных способов остеосинтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости методом математического моделирования // Фундаментальные исследования. — 2013. — №9. — С. 375-379.
6. Мателенок Е.М. Консервативное лечение пациентов с переломами мыщелка плечевой кости. Е.М. Мателенок, Т.Н. Гращенкова // Ортопедия, травматология. – 2002. — №2. – С. 48-51.
7. Мателенок Е.М., Михайлов С.Р. Способ напряженного остеосинтеза переломов дистального конца плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 1. — С.45-48.
8. Ashwood N. Transarticular shear fractures of the distal humerus / N. Ashwood [et al.] // J. Shoulder Elbow Surg. – 2010. – Vol. 19, N 1. – P.46 – 52.
9. Atalar A.C. Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humerus fractures / A.C. Atalar [et al.] // Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2009. – Vol. 43, № 1. – P.21 – 27.
10. Elkowitz S.J., Polatsch D.B., Egol K.A., Kummer F.J., Koval K.J. Capitellum fractures: A biomechanical evaluation of three fixation methods. J. Orthop. Trauma. 2002; 16: 503-6.
11. Ertl J.P. Capitellar fracture / J.P. Ertl // eMedicine. – 2004. P. 8.
12. Hachimi K. Surgical treatment of capitellum fractures in adults. Eight case reports / K.Hachimi [et al.] // Chir. Main. – 2004. – Vol.23, № 2. – P. 79-84.
13. Ruchelsman D.E., Tejwani N.C., Kwon Y.W., Egol K.A.: Open reduction and internal fixation of capitellum fractures with headless screws. J. Bone Joint Surg. Am., 2008; 90: 1321-1329.
14. Schindler O.S. Bilateral capitellum humeri fracture: a case report and review of the literature / O.S. Schindler // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). – 2003. — № 11. – P. 207-209.
15. Soon, J.L. Surgical fixation of intra-articular fractures of the distal humerus in adults / J.L. Soon, B.K. Chan, C.O. Low // Injury. – 2004. – N 35. – P. 44.
Среди переломов области локтевого сустава у взрослых значительные трудности для диагностики и выбора тактики лечения, методов остеосинтеза имеют переломы головчатого возвышения плечевой кости, которые составляют 0,5-1% от всех травм локтевого сустава. Изолированные повреждения головчатого возвышения плечевой кости достаточно редки и составляют 6% переломов дистального отдела плечевой кости [10].

Головчатое возвышение плечевой кости — один из основных элементов дистального конца плечевой кости, который участвует в правильном перераспределении поступающей нагрузки на локтевой сустав и как латеральная опорная точка участвует в функции проведения действующей силы на локтевой сустав и в ротации костей предплечья. Наиболее часто переломы головчатого возвышения плечевой кости происходят у больных в возрасте около 40 лет. По данным зарубежных авторов, переломы головчатого возвышения плечевой кости не встречаются у детей моложе 10 лет. Данная патология чаще наблюдается среди женщин (80%), что, вероятно, связано с их анатомическими особенностями (наличие большего несущего угла, образованного между продольными осями плечевой и локтевой костей во фронтальной плоскости при полном разгибании в локтевом суставе. У мужчин этот угол составляет от 11 до 14°, у женщин — от 13 до 16°).

Наблюдения авторов и собственные наблюдения показывают, что среди диагностических ошибок чаще всего отмечается недооценка степени смещения отломков [3, 13], что впоследствии приводит к ограничениям движений в локтевом суставе, болевому синдрому, развитию деформирующего артроза [4, 12].

Сложность анатомического строения и биомеханики локтевого сустава, распространенность и многообразие его повреждений, быстрое развитие после травмы пролиферативных процессов и стойких контрактур — все это приводит к значительным трудностям при лечении переломов этой области.

По данным авторов, совпадающими с нашими наблюдениями, отмечается формирование несросшихся переломов и ложных суставов головчатого возвышения плечевой кости [2, 6, 11, 14].

Нередко при оперативном лечении используют удаление костного отломка [1], составляющего до половины всей суставной поверхности мыщелка плечевой кости, что неизбежно обуславливает развитие болевого синдрома и деформирующего остеоартроза, нестабильность локтевого сустава, снижение мышечной силы поврежденной верхней конечности, ограничение трудоспособности [8, 9, 12, 15].

Лечению внутрисуставных повреждений дистального сегмента плечевой кости уделяется особое внимание. Их лечение требует точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, стабильного остеосинтеза на весь период консолидации и возможность ранней функциональной нагрузки на поврежденный сустав в условиях безиммобилизационного режима в послеоперационном периоде.

Консервативные методы лечения не позволяют достичь точной репозиции, не обеспечивают возможность ранних движений для сохранения функции сустава. Часто наступают вторичные смещения, нестабильность сустава, несращение переломов, что увеличивает сроки реабилитации и обуславливает частые неудовлетворительные исходы.

Большинство травматологов-ортопедов предпочитают оперативное лечение таких переломов, которое занимает доминирующее положение в лечении больных с данной патологией.

Разработанные к настоящему времени методики чрескостного остеосинтеза включают в себя достаточно большое количество приемов, что позволяет максимально индивидуализировать их применение в зависимости от характера перелома. В этом аспекте следует отметить и достаточно широкий арсенал технических средств данного вида остеосинтеза.

Только анатомически точная репозиция и надежная фиксация костных фрагментов обеспечивают возможность ранних движений в локтевом суставе.

В литературе наиболее часто описывают методы остеосинтеза головчатого возвышения плечевой кости, включающие фиксацию спицами Киршнера [7] или компрессионными винтами [11], что не может обеспечить полной стабильности и раннее начало активного функционального лечения.

По настоящее время вопрос выбора метода фиксации при эпифизарных переломах дистального отдела плечевой кости носит дискуссионный характер, поскольку дистальный отломок небольших размеров, имеет губчатое строение и часто аваскулярен. Задача состоит не только в достижении устойчивой фиксации отломков, но и в необходимости учитывать реакцию параартикулярных тканей на операционную травму и, вместе с тем, как можно раньше восстановить функцию поврежденного сустава. Математическое исследование сил, обуславливающих смещение костного отломка, позволило нам предложить новый способ остеосинтеза, обеспечивающий высокую стабильность фиксации [5].

Цель исследования: оценить клиническую эффективность предложенного способа остеосинтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости и их последствий (патент № 2360633 от 10.07.2009г.).

Материал и методы исследования

Основываясь на полученные экспериментальные данные, предложенный нами способ остеосинтеза переломов головчатого возвышения плечевой кости использовали в микрохирургическом и травматолого-ортопедическом отделениях ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава РФ.

Оперативные вмешательства предложенным способом выполнены у 19 взрослых больных со свежими (16), неправильно сросшимися переломами (2) и ложным суставом головчатого возвышения плечевой кости (1). Среди пациентов преобладали женщины (18) в возрасте от 18 до 68 лет.

Больные поступали в различные сроки после травмы: 1 неделя — 3 пациента, 2 недели — 10, от 1,5 до 2 месяцев — 4, от 5 до 6 месяцев — 2 пациента, что говорит о несвоевременной диагностике перелома на этапе оказания первой врачебной помощи.

Оперативные вмешательства проводили под проводниковой анестезией с наложением артериального пневматического турникета. Для остеосинтеза использовали модифицированный доступ Кохера. В большинстве случаев свежих переломов (14) костные отломки оказывались аваскулярными, несмотря на сохранившуюся незначительную связь с капсулой сустава.

В таких случаях фактически выполняли реплантацию костных отломков, лишенных кровоснабжения. После точной репозиции, что при неправильно сросшихся переломах требовало остеотомии, выполняли остеосинтез пучком параллельно введенных спиц Киршнера и стягивающей проволочной петлей. Осложнений после оперативных вмешательств не отмечено.

Активные движения в локтевом суставе и курс ФТЛ, ЛФК начинали через 3-5 дней после операции. Длительность пребывания в стационаре составляла от 7 до 14 дней в зависимости от темпов восстановления амплитуды движений в суставе. После выписки из стационара больным продолжали амбулаторное восстановительное лечение (курс ФТЛ и ЛФК) по месту жительства.

При выполнении остеосинтеза переломов у 6 больных со свежими переломами, у 2-х больных с неправильно сросшимися и у одного больного с ложным суставом головчатого возвышения плечевой кости, во время операции из наружного отдела суставной поверхности был извлечен пирамидальный сегмент с основанием на хрящевой поверхности, размером 3,0х3,0 мм и вершиной, включающей субхондральную и губчатую кость, глубиной до 4,0 мм с целью последующего гистоморфологического исследования.

Гистоморфологические исследования материалов, полученных при оперативном пособии больных, выполняли на базе группы патологической анатомии и консервации тканей ФГБУ «Нижегородского НИИТО» Минздрава РФ (руководитель, к.м.н. С.Н. Бугров).

В качестве материала исследовали фрагменты головчатого возвышения и части блока, рубцовую ткань области головчатого возвышения плечевой кости, костнохрящевые разрастания головчатого возвышения плечевой кости, резецированный отломок блока плечевой кости. Гистологическое исследование образцов тканей проводили после предварительной фиксации материала в растворе нейтрального формалина.

Декальцинацию проводили с использованием среды Biodec-R (Bio-Optica). Стандартная гистологическая проводка осуществлялась на аппарате Excelsior ES (Thermo Scientific) с последующим изготовлением парафиновых блоков с использованием заливочной станции HistoStar (Thermo Scientific). Серийные срезы, толщиной 4-6 микрон получали на микротоме Microm HM 325 (Thermo Scientific).

Среды окрашивали гематоксилином, эозином и заключали в монтирующую среду. Микроскопирование и фотодокументирование проводили с использованием морфометрического комплекса Leica DMR.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оперативного лечения известны у всех пациентов в сроки от 2 месяцев до 1 года после операции.

Оценка результатов оперативного лечения проводилась с учётом рентгенологической характеристики консолидации отломков, амплитуды активных движений в суставе, мышечной силы, стабильности сустава, болевого синдрома, формы конечности.

Получены только отличные и хорошие функциональные результаты. Во всех случаях отмечено костное сращение отломков, отсутствие болевого синдрома, восстановление 75-90% амплитуды движений и 60-70% мышечной силы.

При оценке результатов оперативного лечения по «Вопроснику DASH неспособностей верхних конечностей» до лечения, состояние верхней конечности оценивалось 47 баллами, а в последующем данные шкалы уменьшились на 44%, что соответствует значительному улучшению функциональных результатов.

Выполненные гистоморфологические исследования показали, что в сроки от 2 и более месяцев после травмы гиалиновый хрящ суставной поверхности находится в состоянии дистрофии и частично некробиоза, губчатая кость дистального отломка имеет выраженные признаки аваскулярного некроза.

Несмотря на это, выполненный по предложенной методике остеосинтез рентгенологически обеспечивает костное сращение отломков с сохранением конгруэнтности и суставной щели.

Гистоморфологически отмечено врастание остеобластической ткани со стороны проксимального отломка и новообразование костной ткани, которая наслаивается на мертвые костные балки, что свидетельствует о процессе реваскуляризации и восстановлении костной структуры дистального отломка.

Методы математического моделирования использовали для биомеханического анализа функциональных нарушений. Расчёты выполняли с помощью персонального компьютера (ПК) «Pentium 4» на кафедре «Динамики, прочности машин и сопротивления материалов» Нижегородского государственного технического университета им. Р.Е. Алексеева.

Заключение

Реплантация костного отломка головчатого возвышения плечевой кости и остеосинтез предложенным способом, даже в поздние сроки после травмы, сопровождается реваскуляризацией дистального отломка.

Преимущества данного способа, обоснованного методом математического моделирования, обеспечивают стабильность костных отломков при раннем функциональном лечении, приводят к положительным функциональным и анатомическим результатам.

Рецензенты:

Алейников А.В., д.м.н., профессор, руководитель Нижегородского регионального травматологического центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А. Семашко», г. Нижний Новгород;

Ежов И.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии КБ№4 ФГБУ «ПОМЦ ФМБА России», доцент кафедры хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка

Кленин А.А., Королев С.Б., Носов О.Б., Вешуткин В.Д. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ВЗРОСЛЫХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17739 (дата обращения: 04.08.2021).

Хирургическое лечение переломов внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, И.В. ЦОЙ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]  Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел.(843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Цой Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 261-47-62, e-mail: [email protected]

Авторы представляют материалы проведенного анализа лечения 6 пациентов с неоартрозом внутреннего надмыщелка плечевой кости с 2009 по 2012 гг. в отделении травматолого-ортопедическое детское ГАУЗ РКБ МЗ РТ.

Ключевые слова: внутренний надмыщелок плечевой кости, неоартроз.

A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, I.V. TSOY

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Surgical treatment of fractures of the internal epicondyle of the humerus in children

Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Andreev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Traumatology-Orthopedics (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Tsoy I.V. — Cand. Med. Sc., doctor of the Traumatology-Orthopedics (children’s) Department, tel. (843) 261-47-62, e-mail: [email protected]

• The authors present the results of analysis of treatment of 6 patients with neoarthrosis of internal epicondyle of the humerus from 2009 to 2012 in the Traumatology-Orthopedics (children’s) Department of Republican Clinical Hospital.
• Key words: internal epicondyle of the humerus, neoarthrosis.
• Детский травматизм — одна из прогрессирующих опасностей в структуре заболеваемости детского населения России [1-3].

Одной из актуальных проблем детской травмы являются метаэпифизарные переломы плечевой кости. Они составляют 25-30% в общей структуре всех переломов костей конечностей в детском возрасте [4, 5]. В 25% случаев они локализуются проксимальном отделе и в 54-90 % в дистальном отделе плечевой кости [2, 4].

В настоящее время нет единой точки зрения о сроках и методах лечения внутри и околосуставные переломы проксимального и особенно дистального отдела плечевой кости, что неизбежно ведет к трудностям выбора метода лечения.

Несвоевременная диагностика, неадекватный выбор способа и метода лечения может привести к таким осложнениям, как неправильное срастание перелома, асептическому некрозу, ложному суставу, контрактурам, осевым деформациям конечности [6], поэтому пациенты с дистальными метаэпифизарными переломами плечевой кости требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Использование классических методов диагностики (клинического и рентгенологического) в некоторых случаях не позволяет получить достаточную информацию о характере внутри и околосуставного перелома плечевой кости.

Консервативное лечение гипсовыми повязками или методом скелетного вытяжения не позволяет достичь точного восстановления анатомии дистального отдела плечевой кости, конгруэнтности суставных поверхностей, стабильной фиксации отломков, начать раннее восстановление движений в локтевом суставе, нередко приводят к вторичному смещению отломков и удлинению сроков реабилитации [7]. Длительная иммобилизация локтевого сустава приводит к атрофии мышц конечности, развитию контрактур локтевого сустава. Использование аппаратов внешней фиксации имеет преимущества по сравнению с вышеперечисленными методами лечения [7].

1. Все это требует индивидуального подхода к выбору методов консервативного и хирургического лечения внутри и околосуставных переломов дистального отделов плечевой кости в зависимости от возраста ребенка, уровня и вида перелома, характера смещения отломков и сроков давности получения травмы (8).
2. Цель исследования — провести анализ результатов лечения метаэпифизарных переломов плечевой кости у детей, выявить осложнения переломов данной локализации и найти способы решения данных осложнений.
3. Материал и методы исследования

Из общего количества пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости заслуживает особого внимания осложнения отрывных переломов внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей в виде несвежих, неправильно срастающихся переломов, неоартроза внутреннего надмыщелка плечевой кости. С 2009 по 2012 гг. в травматолого-ортопедическом детском отделении было 16 таких пациентов. Проводилось лечение с применением устройства для лечения апофизов плечевой кости. Во всех случаях лечения по данной методике получено полное срастание внутреннего надмыщелка плечевой кости.

• Рисунок 1.
• Общий вид устройства для остеосинтеза апофизов плечевой кости
• Рисунок 2.
• Устройство для остеосинтеза апофизов плечевой кости в разобранном виде
• Рисунок 3.
• Принципиальная схема работы устройства

Устройство для остеосинтеза апофизов плечевой кости содержит пластину 1, установленную на костных стержнях 2, оснащенную продольной прорезью 3 и рифлением по одной поверхности 4. Пластина имеет на отклоненных концах 5 поперечные прорези 6.

Ориентирующий узел 7, выполненный в виде скобы кубовидной формы, имеет паз (не показан) под пластину 1 и захваты 8, причем контактная с пластиной поверхность ориентирующего узла оснащена ответным рифлением 9, а на противоположной рифлению стороне на ориентирующем узле выполнена выемка 10 под цилиндрическую шайбу 11, установленную в выемке 10 с возможностью вращательного перемещения и фиксации, при этом отверстие 12 шайбы 11 соосно отверстию 13 в ориентирующем узле 7, через которые проведена спица натягивающего узла 14, несущая упор 15, пружину 16 и фиксатор 17.

Устройство для остеосинтеза апофизов плечевой кости используют следующим образом. После открытой репозиции фиксируют апофиз плечевой кости (например, внутренний надмыщелок плечевой кости) к своему ложу шилом. Затем через апофиз проводят спицу 14, несущую упор 15, так чтобы упор лежал на поверхности оторванного апофиза и фиксировал его к месту отрыва (ложа).

Противоположный упору конец спицы 15 выводят на наружную поверхность плеча противоположной оторванному апофизу стороны. На него надевают пластину 1 продольной прорезью 3, а также ориентирующий узел 7, через отверстие 13. Вводят в кость костные стержни 2 таким образом, чтобы они совпадали с поперечными прорезями 6, и фиксируют к ним пластину 1 с помощью гаек.

Передвигая ориентирующий узел 7 по пазу, обеспечивают ориентацию спицы 15 на пластине 1. Далее на спицу 14 одевают цилиндрическую шайбу 11 отверстием 12, которую устанавливают в выемку 10. За счет натяжения пружины 16 и фиксатора 17 осуществляют фиксацию ориентирующего узла 7 на пластине 1 (в соответствии с направлением угла проведения спицы).

Компрессия в зоне перелома осуществляется за счет пружины 16.

Клинический пример: Б-ой В-в,12 лет.

Диагноз: Закрытый вывих костей предплечья, апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости. При поступлении произведено закрытое вправление вывиха костей предплечья в локтевом суставе (рис. 4). Отрывной перелом внутреннего надмыщелка был диагносцирован через 2 недели. Через 17 дней произведен открытый остеосинтез внутреннего надмыщелка плечевой кости АВФ (рис. 5).

1. Рисунок 4а.
2. Вывих костей предплечья с отрывом внутреннего надмыщелка
3. Рисунок 4б.
4. Вправленный вывих костей предплечья, отрыв внутреннего надмыщелка
6. Рисунок 5.
7. Открытый остеосинтез внутреннего надмыщелка плечевой кости с наложение АВФ
9. Вывод

При лечении несвежих, неправильно срастающихся переломов внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей показано применение методов лечения обеспечивающих стабильную фиксацию и раннюю функцию в локтевом суставе. Предложенный способ лечения малотравматичен, обеспечивает условия срастания перелома и раннее восстановление функции в локтевом суставе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антипин С.К., Страхов А.Б., Калабкин А.Ф. Лечение переломов проксимального отделаплечевойкости у детей. // Материалы конференции травматологов-ортопедов России. — М., 2001. — С. 316.
2. Антипин С.К., Тарасов В.И., Страхов А.Б. Отдаленные результаты переломов проксимального отдела плечевой кости у детей и подростков // Всероссийский симпозиум детских травматологов-ортопедов. — Воронеж, 2004. — С. 126-127.
3. Артюнина Г.П. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни: Учебное пособие для студентов педагогических вузов. — М.: Академический Проект; Фонд «Мир», 2009. — С. 651. — (Фундаментальный учебник).
4. Стужина В.Т., Дорохин А.И., Соколов О.Г. Переломы головки мыщелка плечевой кости у детей и их лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — — № 2. — С. 13-14.
5. Турковский В.Б., Антипов Д.И., Николаев А.В., Морозов Д.А. Применение комрессионного металлоостеосинтеза в лечении переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей // Детская хирургия. — — № 3. — С. 35-37.
6. Овсянкин Н.А., Никитюк И.Е., Прощенко Я.Н. Ошибки при лечении детей с переломами в области локтевого сустава // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб, 2004. — С. 171-172.
7. Каралин А.Н. Закрытый остеосинтез при лечении переломов костей верхней конечности (клинико-экспериментальное исследование): дис. … д-ра мед. наук. — Чебоксары, 1988. — 258 с.
8. Руцкий А.В., Будилович Г.А. Отдаленные результаты лечения эпифизеолизов и переломо-эпифизеолизов проксимального конца плечевой кости. // «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии». — Минск, 1974. — С. 164-167.
9. Патент на изобретение № 2163102. Скворцов А.П., Андреев П.С. Патентообладатель: Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». 20 Февраля, 2001.

REFERENCES

1. Antipin S.K., Strakhov A.B., Kalabkin A.F. Lechenie perelomov proksimal’nogo otdelaplechevoykosti u detey [Treatment of fractures of the proximal otdelaplechevoykosti children]. Materialy konferentsii travmatologov-ortopedov Rossii. Moscow, 2001. P. 316.
2. Antipin S.K., Tarasov V.I., Strakhov A.B. Otdalennye rezul’taty perelomov proksimal’nogo otdela plechevoy kosti u detey i podrostkov [Long-term results of fractures of the proximal humerus in children and adolescents]. Vserossiyskiy simpozium detskikh travmatologov-ortopedov. Voronezh, 2004. Pp. 126-127.
3. Artyunina G.P. Osnovy meditsinskikh znaniy i zdorovogo obraza zhizni: Uchebnoe posobie dlya studentov pedagogicheskikh vuzov [Fundamentals of medical knowledge and a healthy lifestyle: Textbook for students of pedagogical universities]. Moscow: Akademicheskiy Proekt; Fond “Mir”, 2009. P. 651.
4. Stuzhina V.T., Dorokhin A.I., Sokolov O.G. Fractures of the head of the condyle of the humerus in children and treatment. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 1994, no. 2, pp. 13-14 (in Russ.).
5. Turkovskiy V.B., Antipov D.I., Nikolaev A.V., Morozov D.A. Application compressioned metal osteosynthesis in the treatment of fractures of the distal humerus metaepiphysis children. Detskaya khirurgiya, 1998, no. 3, pp. 35-37 (in Russ.).
6. Ovsyankin N.A., Nikityuk I.E., Proshchenko Ya.N. Oshibki pri lechenii detey s perelomami v oblasti loktevogo sustava [Errors in the treatment of children with fractures in the elbow]. Aktual’nye voprosy detskoy travmatologii i ortopedii. Saint Petersburg, 2004. Pp. 171-172.
7. Karalin A.N. Zakrytyy osteosintez pri lechenii perelomov kostey verkhney konechnosti (kliniko-eksperimental’noe issledovanie): dis. … d-ra med. nauk [Closed osteosynthesis in the treatment of fractures of the upper extremity (clinical and experimental study). Synopsis of dis. Dr med. sci]. Cheboksary, 1988. 258 p.
8. Rutskiy A.V., Budilovich G.A. Otdalennye rezul’taty lecheniya epifizeolizov i perelomo-epifizeolizov proksimal’nogo kontsa plechevoy kosti [Long-term results of treatment of slipped capital femoral epiphysis and slipped capital femoral epiphysis, fracture of the proximal end of the humerus]. Vozrastnye osobennosti detskogo organizma v norme i patologii. Minsk, 1974. Pp. 164-167.
9. Patent na izobretenie no. 2163102. Avtory: Skvortsov A.P., Andreev P.S. Patentoobladatel’: Nauchno-issledovatel’skiy tsentr Tatarstana “Vosstanovitel’naya travmatologiya i ortopediya”. Data publikatsii: 20 Fevralya, 2001 [The patent for the invention no. 2163102. Authors: Skvortsov A.P., Andreev P.S. Patentee: Research Centre of Tatarstan “Restorative Traumatology and Orthopaedics”. Publication date: February 20, 2001].

Переломы дистального конца плечевой кости

Т-образные

V-образные

• Чрезмыщелковые
• Изолированные переломы мыщелков
• Надмыщелковые

Надмыщелковые
переломы

Клиника:
При разгибательном переломе предплечье
кажется укороченным, сзади четко
контурируется локтевой отросток, над
которым определяется западение. В
локтевом сгибе пальпируется дистальный
конец центрального отломка.

• При
  сгибательном переломе предплечье
  кажется удлиненным, ось плеча отклонена
  кпереди, сзади над локтевым отростком
  пальпируется конец центрального отломка.
• Отмечается
  отек, гематома, активные, пассивные
  движения и нагрузки по оси болезненны,
  крепитация, патологическая подвижность,
  деформация.
• Признак
  Маркса-
  линия оси плеча не перпендикулярна
  линии, проведенной через мыщелки.
• Механизм
  травмы:
  непрямой.
• Лечение
  в стационаре:
• 1)Обезболивание
  — блокада места перелома 1% р-ром новокаина
  10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава.

1. Переломы
   со смещением: одномоментная закрытая
   ручная репозиция, далее скелетное
   вытяжение за локтевой отросток.
2. 3)Реабилитация:
   ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
   аппликации озокерита с 5-7 дня.
3. Изолированные
   переломы мыщелков
4. Клиника:
   сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы, гемартроза; Резкая болезненность
   при ротации предплечья, нагрузки по оси
   болезненны, болезненность при пальпации,
   крепитация, патологическая подвижность,
   деформация.
5. При
   переломе внутреннего мыщелка предплечье
   в положении приведения, при переломе
   наружного — отклонено кнаружи.
6. Механизм
   травмы: непрямой.
7. Лечение
   в стационаре:
8. 1)Обезболивание
   — блокада места перелома 1% р-ром новокаина
   10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава на 3 недели.

• Переломы
  со смещением: одномоментная закрытая
  ручная репозиция.
• 3)
  Хирургическое лечение по показаниям:
  открытая репозиция и остеосинтез.
• 4)
  Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез
  кальция и фосфора, аппликации озокерита
  с 5-7 дня.
• Межмыщелковые
  переломы
• Клиника:
  Отмечается
  отек, гематома, локтевой сустав увеличен
  в объеме, активные движения невозможны,
  пассивные движения и нагрузки по оси
  болезненны, крепитация, патологическая
  подвижность, деформация.
• Механизм
  травмы:
  непрямой.
• Лечение
  в стационаре:
• 1)Обезболивание
  — блокада места перелома 1% р-ром новокаина
  10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава на 3 недели.

1. Переломы
   со смещением: одномоментная закрытая
   ручная репозиция со скелетным вытяжением
   за локтевой отросток.
2. 3)
   Хирургическое лечение по показаниям:
   открытая репозиция и остеосинтез.
3. 4)
   Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез
   кальция и фосфора, аппликации озокерита
   с 5-7 дня.

1. Повреждение акромиально-ключичного сочленения (вывих акромиального конца ключицы (механизм травмы, клиника, лечение).

В зависимости от
степени повреждения связочного аппарата:

• Неполные (повреждается только акромиально-ключичная связка);
• Полные (повреждаются акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки).

Общая
клиника:
Боль, Отек, Деформация. Степень выраженности
симптомов зависит от вида вывиха (полный
или неполный).

Клинические
симптомы полного вывиха ключицы:

• Укорочение надплечья
• Ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы
• Смещаемость его в передне-заднем направлении
• Положительный симптом «клавиши»

Рентгенологические
признаки вывиха ключицы:

• Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения.
• Смещение суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка.
• Увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы более 0,5 см.

Лечение.

• Фиксация (стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого, повязка-портупея по Сальникову).
• При полных вывихах показано хирургическое лечение (сшивают разорванную акромиально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное сочленение лавсаном или металлической спицей).
• ЛФК.

1. Переломы ключицы (механизм травмы, диагностика, лечение).

Классификация:
наружной, средней и внутренней трети.

При
прямом механизме
травмы перелом может быть:

• Оскольчатым
• Поперечным
• Косопоперечным

При
непрямом механизме
травмы перелом может быть:

Клиника
и диагностика переломов ключицы:

• Боли в области перелома.
• Ограничение активных движений.
• Наклон головы в сторону перелома.
• Укорочение надплечья.
• Удлинение руки за счет смещения вниз периферического конца ключицы вместе с лопаткой.
• Конечность ротирована внутрь, опущена вниз, смещена кпереди.
• Деформация надплечья – выстояние стернального конца ключицы и смещение его вверх.
• При пальпации: болезненность, деформация, патологическая подвижность, крепитация.
• Положительный симптом «осевой нагрузки» на ключицу.

Лечение.

Консервативное
лечение:

• Обезболивание места перелома
• Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией в правильном положении. Для фиксации применяют гипсовую повязку Смирнова-Ванштейена, шину Кузьминского на срок 4 – 6 недель.

Оперативное
лечение:

Абсолютные
показания:

• Открытый перелом
• Закрытый перелом ключицы с повреждением сосудисто-нервного пучка
• Сдавление нервного сплетения
• Оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка
• Опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка
• Различные виды интерпозиции

Относительные
показания:

• Невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении

Оперативное
лечение:

• Аппарат внешней фиксации на 4 недели.
• Внутрикостный остеосинтез.

Независимо
от способа лечения и вида фиксирующего
устройства иммобилизация должна
продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня
УВЧ на область перелома, ЛФК для
неиммобилизованных суставов.

1. Переломы ребер (механизм травмы, диагностика, лечение).

• Изолированные — Переломы 1 — 3-х ребер
• Множественные — Перелом более 3-х ребер

Механизм
травмы

• Прямой механизм: непосредственное воздействие на грудную клетку, перелом ребер на участке воздействия травмирующего агента
• Непрямой механизм: сила воздействует на одном участке грудной клетки, а перелом происходит на другом(при сдавлении в предне-заднем направлении перелом ребер происходит с боков, и наоборот).

Симптомы
переломов ребер:

• Симптом «прерванного вдоха» — при попытке сделать глубокий вдох возникает боль, экскурсия грудной клетки обрывается.
• Локальная болезненность при пальпации.
• Симптом осевой нагрузки – усиление болей в месте перелома при переднезаднем или латеро-латеральном сдавлении.
• Костная крепитация при аускультации над местом перелома.

• Лечение
  переломов ребер
• •
  купирование болевого синдрома;
• •
  фиксация не проводится;
• •
  устранение болевого синдрома;
• •
  фиксация ребер;
• •
  устранение пневмоторакса;
• •
  восстановление каркасности грудной клетки;
• •
  устранение повреждений легких, сердца.

Лечение. Местное или проводниковоеобезболивание
— 1-2 % раствор новокаина (или тримекаина),
который вводят в области переломов (до
5-10 мл) или в межреберья по задней
подмышечной и паравертебральной линиям
(если больного можно поворачивать).

Способом
ограничения подвижности грудной клетки,
препятствующим внезапным ее расширениям
в связи с кашлем, является наложение
полос липкого пластыря.

Простым и
доступным способом ограничения
дыхательных экскурсий грудной клетки
является наложение круговой (но не
сдавливающей!) повязки матерчатым или
эластичным бинтом.

Основная функция
повязок — ограничение грудного типа
дыхания и как бы постоянное «напоминание»
пострадавшим о необходимости дышать
«животом». Бинтование грудной
клетки при переломах ребер больные
переносят хорошо, у них улучшается
вентиляция легких, оно практически
безвредно.

Если повязка ослабляется
(или «сползает»), то, как правило,
больные просят переналожить ее «потуже».
Для облегчения диафрагмального дыхания
следует укладывать больных с возвышенным
положением груди и заботиться о нормальном
функционировании кишечника.

Фиксация
множественных переломов
ребер, особенно при образовании различного
типа «реберных клапанов», может
быть достигнута различными способами.

Без
восстановления «каркасности»
грудной клетки невозможно нормализовать
дыхание, добиться эффективного кашля
и очистки воздухоносных путей.

При
заднебоковых «реберных клапанах»
специальной фиксации обычно не требуется,
поскольку они «стабилизированы»
весом больного, лежащего на спине.
«Реберный клапан» небольших размеров
на передней и переднебоковой поверхности
грудной клетки может быть фиксирован
мешочками с песком или пелотом.

Остеосинтез
ребер спицами или стержнями применяют
ограниченно из-за сложности и
травматичности. Внутренний остеосинтез
ребер можно выполнить во время торакотомии,
проводимой в связи с повреждением
сердца, легких или сосудов.

1. Окончатые переломы ребер (нестабильная грудная клетка). Механизм травмы, диагностика, ПМП, лечение.

При
воздействии значительной силы на более
обширный участок реберной дуги происходит
выламывание и вдавление этого участка
внутрь грудной клетки. Возникают двойные
(«окончатые») переломы ребер.

Как
правило, данное повреждение сопровождается
разрывом мышц, сосудов и плевры.

Если
травмирующая сила при этом воздействует
на значительной площади, то образуется
подвижный участок грудной стенки,
называемый «реберным
клапаном».

При
окончатых переломах наблюдается так
называемое парадоксальное дыхание. В
момент вдоха при западении окончатого
сегмента легкое на больной стороне
спадается, и воздух из него устремляется
в здоровое легкое.

На выдохе сегмент
выбухает, легкое на пораженной стороне
расправляется и заполняется отработанным
воздухом из здорового легкого.

При
достаточной величине «окна»
происходит не только нарушение функции
дыхания, но и маятникообразные движения
(флотация) сердца и магистральных сосудов
при дыхании, что приводит к нарушению
сердечной деятельности.

Клиническая
картина
и тяжесть состояния определяется
положением и размерами рёберного «окна
и амплитудой колебаний: чем больше и
мобильнее створка, тем тяжелее состояние
пострадавшего.

Нефиксированные
флотирующие участки ребер могут смещаться
на 4,0–4,7 см, при этом патологическая
подвижность у нижних (6–8-го) ребер
больше, чем у верхних (3–5-го) ребер.

По
локализации наиболее неблагоприятными
являются передние двусторонние и
левосторонние переднебоковые створчатые
переломы, а задние двусторонние и
заднебоковые — более благоприятны,
что обусловлено значительной мышечной
массой по задней поверхности грудной
клетки и иммобилизирующим действием
положения тела пострадавшего лёжа на
спине. Усугубляют тяжесть состояния
также сопутствующие повреждения органов
грудной клетки (гемо- и пневмоторакс,
ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже
при осмотре обращает на себя внимание
отставание повреждённой половины
грудной клетки в акте дыхания, деформация
груди, патологическая подвижность
рёберного «окна», причём наибольшая
подвижность определяется, когда имеется
сочетание флотирующих переломов рёбер
с переломами
ключицыигрудины.
Флотация рёберно-грудинной створки при
передних двустронних переломах может
осуществляться в переднезаднем
направлении, по горизонтальной оси
грудины по типу качания и по продольной
оси грудины.Пальпаторноопределяется
болезненность в области переломов, а
такжекрепитацияотломков.

1. Рентгенологически
   определяются наличие, локализация и
   характер переломов, смещение костных
   отломков, наличие внутриплевральных
   осложнений.
2. При
   спирографии выявляется значительное
   снижение дыхательного объёма, жизненной
   ёмкости лёгких
3. Лечение.
4. —
   Адекватное обезболивание:

1. общее обезболивание (вт.ч. наркотическими анальгетиками);

2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада).

—
Восстановление каркасности грудной
клетки (требуется при передних двусторонних
и переднебоковых створчатых переломах):

1. фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;

2. остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами);

3. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна».

1. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).

1. Диагностика и лечебная тактика при переломах ребер, осложненных закрытым гемопневмотораксом.