Психомоторное возбуждение (делириозное, психопатическое, депрессивное, галлюцинаторно-бредовое, кататоническое)

Специалисты нашей клиники готовы помочь как при первичных симптомах психических заболеваний, так и при обострении болезни. Вы можете получить квалифицированную помощь и консультацию в любое время суток.

Психиатрическую помощь следует оказывать всегда, когда возникают острые расстройства психики. К таковым относятся галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение.

Больные неверно оценивают происходящее, вследствие чего могут совершать поступки, которые могут привести к трагическим последствиям.

К таким пациентам нужно обязательно вызывать врача-психиатра или бригаду неотложной психиатрической помощи.

Практика показывает, что психомоторное возбуждение является наиболее частой причиной вызова неотложной психиатрической помощи. Психомоторное возбуждение — это сложный патологический процесс, в котором участвуют мыслительные, речевые и двигательные функции организма.

Возникают они, как следствие галлюцинаций, бреда, расстройств настроения. Часто пациент напуган, растерян и тревожен. Психомоторное возбуждение — это один из симптомов психического заболевания. Особенности этого состояния сохраняются при различных заболеваниях лишь в определенной степени.

Возбуждение может стать причиной серьезных и глубоких изменений в организме больного.

Формы психомоторного возбуждения

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение проявляется в виде зрительных или слуховых галлюцинаций и бреда. Такое психомоторное возбуждение характерно для шизофрении, заболеваний головного мозга, инволюционного психоза, эпилепсии, галлюциноза, алкогольного делирия. Больные ведут себя в реальной действительности в зависимости от содержания их галлюцинаций и бреда.

Больные оживленно беседуют с несуществующим образом, или им везде мерещится опасность. Чувства больных обострены, они находятся в напряжении, весьма подозрительны и настороженны. Защищаясь от мнимой угрозы, они могут пытаться убежать в открытую дверь или окно. Они могут напасть на кого-либо или совершить попытку самоубийства, чтобы избавиться от страха и тревоги, которые их мучают.

Кататоническое возбуждение — это длительные или приступообразные двигательные беспокойства в виде однообразных, бессмысленных движений. Такую форму психомоторного возбуждения часто можно встретить при шизофрении, поражениях головного мозга. Кататонические возбуждения могут быть «немыми» или импульсивными.

«Немое» возбуждение сопровождается безмолвием, часто агрессией. Оно бессмысленно и хаотично. Импульсивное возбуждение проявляется неожиданными, труднообъяснимыми поступками больных. Они вдруг срываются с места и бегут в неизвестном направлении, нападают на встречных людей.

Потом больные вдруг на длительное время цепенеют, а затем снова возбуждаются.

Гебефреническое возбуждение характеризуется манерным или вычурным поведением, дурашливостью, беспричинной веселостью и неуместными высказываниями.

Депрессивное возбуждение проявляется у больных по мере нарастания страха и тревоги, когда настроение понижено, а двигательное торможение отсутствует. Это состояние проявляется двигательным возбуждением, вплоть до буйства. Такое возбуждение встречается при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении и при других психических расстройствах.

Маниакальное возбуждение характеризуется бодрым настроением, энергичными действиями и речевой активностью. Такое возбуждение встречается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, органических поражениях головного мозга.

Проявляется эта форма психоза беспричинным весельем, двигательной активностью, бодростью, коммуникабельностью. Больные с легко начинают любое дело, но никогда не доводят его до конца. При общении постоянно переключаются на другие темы, не завершив обсуждение предыдущей. Характерна стойкая бессонница.

Больные бурно реагируют на слова, веселье может сменить гнев и агрессия.

Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение возникает в результате сильного эмоционального потрясения, обычно, при развитии каких-либо чрезвычайных ситуаций. Больные совершают бессмысленные поступки, например, бегут куда-то, не вступают в контакт.

Психопатическое возбуждение развивается при психопатиях на фоне заболеваний головного мозга. Вызывается оно различными психологическими причинами и характеризуется целенаправленностью.

На слабый раздражитель больной проявляет бурную реакцию. В состоянии психопатического возбуждения больные возбуждены, злобны, крикливы, агрессивны. Эти эмоции они обычно испытывают к конкретному лицу.

Попытки унять больного только усугубляют ситуацию.

Эпилептическое возбуждение может резко возникать, как следствие галлюцинаций и бреда, вызывающих у больного страх или ужас.

Возникает при эпилептических психозах, перед судорожными припадками, а также после них, и при поражениях головного мозга. Сила аффекта зависит от ярких устрашающих галлюцинаций.

Агрессивность выражена максимально, она направлена на окружающих и может завершиться трагически.

Суетливое (старческое) возбуждение развивается при атеросклерозе сосудов головы и атрофических процессах головного мозга, при нарастании деменции. Проявляется двигательным беспокойством и бесцельными действиями. Пациентов с психомоторным возбуждением необходимо госпитализировать в специализированный стационар.

to up

Психомоторное возбуждение

Психомоторное возбуждение — патологическое состояние, проявляющееся выраженным усилением психической и двигательной активности, неадекватным поведением с возможностью гетеро- или аутоагрессии, сопровождающееся обманами восприятия, бредовыми переживаниями, признаками помрачения сознания и др. Психомоторное возбуждение является одним из проявлений более сложных психопатологических синдромов, определяющих его клиническую картину. Встречаются следующие виды психомоторного возбуждения.

Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмическими однообразными движениями и говорливостью. Наблюдается преимущественно в клинике шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Гебефреническое возбуждение носит дурашливый характер. При нем возможны бессмысленные импульсивные действия с агрессией, часто является этапом кататонического возбуждения. Встречается в клинике шизофрении.

Галлюцинаторное возбуждение характеризуется напряженной сосредоточенностью, изменчивой мимикой, порывистыми движениями, бессвязными фразами, оборонительными или агрессивными жестами, поступками, интонациями. Чаще наблюдается в клинике алкоголизма, симптоматических психозов интоксикационного генеза, органических поражений головного мозга. Входит в структуру синдромов помрачения сознания (сумеречного и делириозного).

Бредовое возбуждение чаще возникает при наличии идей преследования, отравления, воздействия, ипохондрического бреда.

Больные напряжены, подозрительны, злобно выкрикивают угрозы, могут оскорбить, ударить. Их агрессивные действия могут быть направлены на конкретных или случайных лиц.

Под влиянием бреда больные нередко совершают неожиданные, внешне не мотивированные нападения, аутоагрессивные действия.

Галлюцинаторное и бредовое возбуждение обнаруживается в структуре различных бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромов, как при шизофрении, так и при симптоматических психозах, органической патологии головного мозга.

Маниакальное возбуждение характеризуется приподнятым настроением, ускорением ассоциативных процессов, вплоть до скачки идей, повышенным стремлением к деятельности, которая отличается непоследовательностью, суетливостью. Может протекать чаще в рамках шизофрении, с онейроидным помрачением сознания, бредом, галлюцинациями и психическими автоматизмами.

Тревожное возбуждение, наблюдающееся чаше всего в структуре депрессивных расстройств, характеризуется беспокойством, невозможностью оставаться на одном месте. Больные перемещаются по комнате, подходят к окнам, дверям, сидя раскачиваются туловищем, перебирают пальцы рук, теребят одежду.

Двигательное беспокойство часто сопровождается стонами, тревожным повторением одного или нескольких слов, коротких фраз (тревожная вербигерация).

Усиление тревожного возбуждения может сменяться раптусом — внезапно наступающим неистовым возбуждением, при котором больные кричат, мечутся, бьются об окружающие предметы, совершают другие аутоагрессивные действия с суицидальной целью.

При дисфорическом возбуждении больные аффективно напряжены, угрюмы, мрачны, недоверчивы, злобны, неожиданно могут совершать гетеро- или аутоагрессивные действия. Такие состояния характерны для клиники эпилепсии и органических заболеваний головного мозга.

Эпилептиформное возбуждение — форма сумеречного помрачения сознания, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным возбуждением с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, глубокой дезориентацией во времени и окружающей обстановке. После выхода из состояния имеет место полная амнезия пережитого. Встречается при эпилепсии и органической патологии головного мозга, чаще травматического генеза.

Психогенное возбуждение, вызванное значимой для человека психической травмой, нередко носящей характер витальной угрозы, характеризуется суженным сознанием, на фоне которого отмечаются паническое настроение, безумный страх, бессмысленное метание («двигательная буря»). При психопатическом возбуждении, возникающем у больных психопатиями или психопатоподобными расстройствами (например, при шизофрении, органическом поражении головного мозга), больные кричат, бранятся, угрожают, их агрессия направлена на лиц, с которыми возник конфликт. В таком состоянии больные могут быть опасными для окружающих, реже — для себя, вследствие аутоагрессивных действий. Эретическое возбуждение, наблюдаемое у больных олигофренией, выражается в бессмысленных разрушительных действиях, сопровождающихся криками.

Больные при психомоторном возбуждении нуждаются в неотложной (как правило, недобровольной) помощи в связи с непосредственной опасностью по своему состоянию для себя и (или) окружающих.

Прежде всего необходимо постараться предотвратить непосредственную агрессию со стороны больного, для чего используются уговоры, отвлечение внимания и удержание больного. Врач, оказывающий помощь возбужденному больному, должен продемонстрировать самообладание и уверенность, наряду с сочувствием, демонстрацией желания помочь больному.

При этом необходимо постараться уговорить больного принять успокаивающее лекарство или сделать инъекцию.

В сложных случаях, когда больной оказывает выраженное сопротивление, высказывает угрозы или вооружен, до приезда психиатрической бригады «скорой помощи» при невозможности его удержания необходимо обращаться за помощью в правоохранительные органы, которые обязаны оказывать помощь в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при'ее оказании».

Больных с психомоторным возбуждением, как правило, помещают в психиатрическую больницу, на этапе госпитализации для купирования возбуждения используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков с выраженным седативным эффектом (аминазин — 50-75 мг, клозапин — 50 мг, левомепромазин — 50-75 мг, зук-лопентиксол).

Эти дозы используются у больных, ранее не лечившихся психотропными препаратами. В случае купирования возбуждения у больного, который до этого длительное время получал нейролептическую терапию, дозы нейролептиков должны быть в 2 раза выше.

Важно контролировать уровень АД, так как препараты данной группы способны вызвать гипотонию и ортостатические явления. Кроме того, можно использовать клопиксолакуфаз (1 мл раствора для в/м инъекций содержит 50 мг зуклопентиксола ацетата в растительном масле), являющийся препаратом пролонгированного действия.

Также можно применять в условиях соматического стационара препараты, которые обычно используются для наркоза: дроперидол в/м 0,25% 2 мл; 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы в/в очень медленно.

При этом необходим контроль дыхания и уровня АД! У пожилых и ослабленных больных лучше использовать транквилизаторы: диазепам — до 30 мг; мидазолам (дормикум) — до 15 мг, тиаприд — до 400 мг.

На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временное применение мер стеснения (мягкая фиксация больного), о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. При использовании иммобилизации возбужденного больного необходимо соблюдать ряд правил:

можно использовать только мягкие материалы (матерчатые рем¬ни, полотенца, простыни и т.п.);
важно надежно иммобилизовать отдельно каждую верхнюю конечность (при необходимости и нижние) и плечевой пояс, так как в противном случае больной может легко освободиться от средств фиксации;
ни в коем случае не допускать выраженного сдавления сосудов и нервных стволов, что может привести к опасным осложнениям;
не оставлять фиксированного больного без присмотра.

После госпитализации больного в психиатрический стационар он должен находиться в наблюдательной палате под постоянным присмотром медицинского персонала.

При освобождении больного от фиксации на фоне действия нейролептиков важно продолжить наблюдение, так как состояние его остается неустойчивым и возбуждение может возобновиться.

Опасность представляют недоступные контакту больные с кататоническими и галдюцинаторно-бредовыми расстройствами, ввиду неожиданных для окружающих импульсивных поступков.

Нарушения психики у тяжелобольных: как распознать и чем помочь? — Про Паллиатив

Взаимоотношения между духом и материей на протяжении веков служат полем для философский баталий. Во врачебной практике мы давно пришли к тому, что дух неотделим от материи: если «болеет» тело, рискует «заболеть» и психика.

Неважно, какая болезнь поразила организм, всегда стоит помнить, что она может спровоцировать нарушение психики.

Стресс провоцирует кожные заболевания; постинфарктные состояния часто сопровождаются депрессивной симптоматикой, онкологическое заболевание — тем более.

Психозы возникают у самых разных групп пациентов, и хоть они подчас обратимы, тем не менее пугают тех, кто находится рядом с пациентом.

Что врачи паллиативной помощи могут сделать для пациентов в таком случае? С чем можно справиться своими силами, а когда необходима помощь психиатра?

Об этом на вебинаре рассказала Ксения Шабанова, врач-психиатр, психотерапевт, гипнотерапевт ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения Москвы.

Разумеется, нарушения психики не возникают у каждого первого пациента. Какие факторы могут способствовать изменению психического статуса?

Интоксикация (эндогенная, экзогенная)
Гипоксия
Нарушение метаболизма (водно-питьевого режима)
Инфекция
Травма
Эндокринопатия
Генетические дефекты
Психоэмоциональная нагрузка

Среди всех возможных симптомов наступившего психического расстройства проще всего заметить при общении с пациентом нарушение его эмоционального фона.

На что стоит обратить внимание?

Апатия (безразличие ко всему, пациент на вопросы о настроении отвечает «никак», общее состояние «что воля, что неволя, все равно…»). Достаточно непросто купируется медикаментозно, при этом значительно снижает мотивацию пациента к чему бы то ни было.
Дисфория («мрачная угрюмость», настроение неустойчиво, отмечаются вспышки злобы, агрессии, пациент раздражителен). Часто встречается у пациентов с непосредственным поражением головного мозга в анамнезе (злоупотребление алкоголем и ПАВ, ЧМТ, эпилепсия и т.д.).
Гипотимия (сниженное настроение). В норме настроение отражает наш эмоциональный ответ на внешний мир, может меняться в течение дня сообразно событиям. Поэтому единично зафиксированное «плохое настроение» у пациента — это не повод бить тревогу, скорее, стоит поинтересоваться, в чем причина грусти, что расстроило? Возможно, печаль легко утолить. Если же настроение пациента длительное время устойчиво снижено, стоит обратиться за помощью к врачу-психиатру для дальнейшей диагностики депрессии и подбора психофармакотерапии.
Тревога. Всем нам знакомое состояние, и его можно пережить, когда оно конечно и обусловлено ситуацией. Более того, тревога с давних пор выполняет важную функцию — предупреждает нас об опасности, держит «в тонусе», на физиологическом уровне готовит тело к «схватке» или к «бегству» от опасности. Однако, если тревога чрезмерна, устойчива, жить с ней — все равно что пытаться день за днем спокойно заниматься своими делами под рев пожарной сигнализации. Это изматывает. Поэтому гуманнее попытаться подобрать противотревожную терапию, лучше с помощью профильного специалиста (психиатра, психотерапевта). Кроме того, тревога часто выступает инициальным симптомом еще более тяжелых нарушений психики, в частности психозов. Поэтому вовремя заметить и купировать тревогу — в интересах и пациента, и врача. Обращайте внимание не только на слова пациента (его жалобы, ускоренный темп речи), но и в целом на его поведение, движения, а также на вегетативные проявления тревоги (учащенное сердцебиение, одышка, повышение АД).

Важно

Тревога практически всегда нарастает тем больше, чем тяжелее становится состояние пациента. И ситуация может накалиться до критической тогда, когда профильного специалиста рядом нет.

В этом случае, назначая противотревожные препараты самостоятельно, помните главное правило: если пациент старше 60 лет, не назначайте препараты бензодиазепиного ряда!

Они кумулируются в организме и хоть и могут помочь в моменте (а могут и вызвать парадоксальное возбуждение, тем самым вы только усугубите ситуацию), но вместе с тем тяжело переносятся пожилыми людьми, седативный эффект может быть чрезмерно глубокий и длительный (до суток и более).

Нарушения сознания. Какие бывают, чем опасны и как лечить?

Сознание — это способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности.

Нарушение сознания может быть количественное, когда сознание постепенно «затухает» (оглушение, сопор, кома), или качественное (делирий, аменция и пр.).

В паллиативной практике из всех видов помрачения сознания мы чаще встречаемся именно с делирием и аменцией, причем разной степени выраженности. У пожилых пациентов делириозное помрачение сознания часто протекает без выраженного двигательного беспокойства, отсюда высокий риск не обратить внимание на изменение состояния пациента.

В то время как он сам может страдать от тревоги, галлюцинаций, мучиться от ощущения, что окружающие настроены враждебно, хотят причинить физический вред или убить. Эта симптоматика не менее тягостна, чем боль, тошнота и рвота, а иногда даже более. И наша задача — как можно скорее оказать помощь.

Но для этого надо понимать, с каким именно видом помрачения сознания столкнулся пациент, так как от этого напрямую зависит тактика лечения.

Делирий. Сопровождается выраженной тревогой, страхом. Пациент дезориентирован во времени и пространстве, хотя (в отличие от некоторых других видов помрачения сознания) помнит, кто он. Пациент возбужден, часто двигательно беспокоен. Делирий, как правило, также сопровождается галлюцинаторной и бредовой симптоматикой. Важно помнить, что делирий потенциально обратим! Поэтому наша задача — не просто «седировать» пациента, но назначить адекватное лечение антипсихотическими препаратами (галоперидол, рисперидон).

Также помните, что делирий не разворачивается за секунды, как правило, первые его симптомы можно заметить намного раньше (бессонница, тревожность, эпизоды отрешенности от окружающих, растерянности). Если заподозрить делирий на начальной стадии его развития, скорее всего, удастся купировать состояние значительно меньшими дозами антипсихотических средств, быстрее и проще.

Аменция. Это помрачение сознания у паллиативных пациентов, как правило, сигнализирует о начавшемся процессе умирания. Аменцию легко узнать по невозможности вербального контакта с пациентом в силу его отрешенности от мира вокруг, бессвязному мышлению, двигательному беспокойству в пределах постели. В случае аменции наша основная задача — обеспечить пациенту комфортное умирание, то есть препаратом выбора будет антипсихотик с выраженным седативным эффектом (аминазин).

Ургентные состояния в психиатрии. Что к ним относится и как вести себя врачу?

Психомоторное возбуждение. Сочетание двигательного беспокойства и нарушения психики (тревога, растерянность, галлюцинации, бред, помрачение сознания).

Читайте также: Малярия (malaria)

По возможности лучше вызвать для консультации врача-психиатра. Но такая возможность есть не всегда, и часто врачам приходится купировать психомоторное возбуждение самостоятельно.

Препаратами выбора в данном случае будут все те же Галоперидол (или Рисперидон), Аминазин. Подробно алгоритм медикаментозной коррекции психомоторного возбуждения мы освещаем в рамках вебинара.

Здесь же приведем несколько правил коммуникации с человеком в психомоторном возбуждении.

Правила коммуникации:

Говорите спокойным тоном и короткими фразами: «Что испугало? Почему плохо? Сейчас все решим. Потерпи. Ещё чуть-чуть»‎.
Не возражайте пациенту, это усиливает его напряжение и ощущение, что его никто не понимает и он один.

Суицидальный риск

Суицидальные мысли у неизлечимо больных людейИногда тяжелобольные пациенты задумываются о том, чтобы уйти из жизни, не дожидаясь ее естественного завершения. Как помочь им избежать этого шага.

К сожалению, нет никаких «волшебных» способов определить, совершит пациент суицид или нет. Однако есть факторы, которые могут насторожить врача или близких пациента:

Устойчивые фантазии о смерти, прямые или косвенные высказывания о самоповреждении или самоубийстве;
Состояние депрессии, чувство вины, стыда, обиды, сильного страха — любой непереносимой эмоции, одним из способов избавиться от которой может стать суицид;
Высокий уровень безнадежности в высказываниях;
Заметная импульсивность в поведении;
Факт недавнего текущего кризиса и фиксация на этой ситуации (выход на пенсию, утрата способности ходить, нарастание беспомощности и зависимости в постороннем уходе);
Психическое или физическое страдание, болевой синдром (поэтому, прежде чем оценивать суицидальный риск, важно купировать боль);
Отсутствие социально-психологической поддержки, непонимающее окружение и нежелание принимать помощь;
Императивные галлюцинации («приказывающие голоса», которые могут в том числе приказать человеку себя убить);
Тяжёлый ипохондрический бред;
Импульсивные или демонстративные суицидальные попытки (налёт демонстративности в поведении пациента не является поводом к тому, чтобы отмахиваться от его суицидальных высказываний: огромный процент демонстративных суицидальных попыток в силу того, что «что-то пошло не так», заканчиваются суицидом).

В ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст.29, прописаны пункты, когда человек может быть госпитализирован в психиатрический стационар даже против его воли. В частности п.А ст.29 определяет «непосредственную опасность для себя или окружающих».

Это наглядно демонстрирует, что пациента, высказывающего суицидальные мысли, должен в срочном порядке осмотреть врач-психиатр. В амбулаторных условиях им может быть врач психоневрологического диспансера, врач бригады скорой помощи. В стационарах обычно есть свой психиатр-консультант.

И совершенно первоочередная необходимость — организация строгого надзора за пациентом! Ни при каких условиях он не должен оставаться один!

Отказ от еды

Паллиативный пациент может отказываться от еды по причине отсутствия аппетита на фоне эндогенной интоксикации либо на фоне нарушения психики, препятствующего приему пищи (бред отравления, «приказывающие голоса», запрещающие есть, обонятельные или вкусовые галлюцинации, деменция, суицидальные намерения).

Решение по тактике ведения такого пациента должно приниматься консилиумом с участием врача-психиатра, психотерапевта, чтобы исключить ситуацию, при которой мы оставляем пациента и без еды, и без необходимой ему специализированной медицинской помощи, в результате оказания которой пациент может начать принимать пищу самостоятельно.

Вся информация предназначена для медицинских, фармацевтических и иных профессиональных работников исключительно в учебных целях.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

26. Виды психомоторного возбуждения. Экстренная помощь при них

Психомоторное
возбуждение
может наблюдаться при острых
галлюцинаторно-бредовых расстройствах,
маниакальном состоянии, кататоническом
синдроме, гебефренических проявлениях,
ажитированной депрессии, психических
расстройствах, сопровождающихся
сумеречным или делириозным помрачением
сознания, при эпилепсии.
Виды
психомоторного возбуждения и экстренная
помощь при них:
1)
кататоно-гебефреническое,
галлюцинаторно-параноидное и маниакальное
возбуждение:

—
в/м: гексенал (5-8 мл 10% р-ра), аминазин (2-4
мл 2,5% р-ра), тизерцин (2-4 мл 2,5% р-ра),
седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра), трифтазин (2-3 мл
0,2% р-ра), галоперидол (2-3 мл 0,5% р-ра), в
резистентных случаях – мажептил (2-3 мл
1% р-ра). Все препараты вводятся вместе
с 5-10 мл 0,25% р-ра новокаина или физраствора.

—
в/в струйно медленно: аминазин (2-4 мл
2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра) в 10-20 мл
40% р-ра глюкозы
2)
ажитированная депрессия: нейролептики
с седативным действием – триптизол
(75-150 мг), тизерцин (2 мл 2,5% р-ра), сонапакс
(75-200 мг).
3)
эпилептическое возбуждение: в/м или в/в
седуксен (2-6 мл 0,5% р-ра), хлоралгидрат в
клизме (15-20 мл 6% р-ра), при резком
возбуждении: + аминазин в/м (2-4 мл 2,5%
р-ра).

До
госпитализации в стационар за больным
организуется круглосуточный контроль,
в крайнем случае – его временная
иммобилизация. Все опасные предметы
около больного должны быть изъяты.

27.
Клиническая картина делириозного,
онейроидного и аментивного синдромов
— см. вопрос 16.

Раздел 3. Клиника и лечение психических расстройств

1. Раннее распознавание психических заболеваний. Инициальный период шизофрении. Оценка риска суицидального и социально опасного поведения больных

Этапы
распознавания психических заболеваний:
а)
1-ый
этап: степень решимости пациента или
окружающих обратиться за психиатрической
помощью
Основные
факторы, способствующие раннему
обращению, а следовательно, и распознаванию
психических болезней на этом этапе:
—
тяжесть (выраженность) психических
нарушения
—
серьезность изменения профессионального
и социального функционирования человека
—
острое начало психотического расстройства
—
детский и молодой возраст пациента
—
более высокий образовательный и
общекультурный уровень
—
большая осведомленность в вопросах
психической нормы и патологии
—
более высокий уровень доверия медицинской
службе, наличие гарантий того, что
сведения по поводу обращения за помощью
не будут разглашены медицинскими
работниками
б)
2-ой
этап: обращение к врачу общей практики,
врачу-интернисту или психиатру
— заболевание будет рано выявлено, если
пациент обратиться сразу к психиатру.
Это определяется следующими факторами:
—
отсутствие у пациента страха за
разглашение сведений о его психическом
здоровье
—
возможность замеить в присутствующих
соматических симптомах психогенные
причины
—
высокий образовательный уровень,
позволяющий детально описать свои
жалобы
—
качество уровня подготовки врачей
первичного звена и психиатров
—
использование специальных опросников
для раннего выявления некоторых
заболеваний
в)
3-ий
этап: распознавание психического
расстройства
(сбор анамнеза, оценка психического
состояния, дополнительные методы
обследования) — будет ранним, если высокая
квалификация медицинского персонала,
достаточные возможности проведения
дополнительных методов исследований

Инициальный
(доманифестный) период шизофрении
— непосредственно предшествует заболеванию
и обычно не содержит никаких симптомов,
указывающих на развитие шизофрении,
характеризуется наличием преимущественно
вегетативных расстройств и колебаний
аффекта. Проявления в этом периоде
неспецифичны. Чаще всего — это
отдельные невротические и астенические
симптомы:

а)
плохое самочувствие, сон, падение
работоспособности
б)
крайне изменчивое настроение (то повышено
с гиперактивностью, повышенной
самооценкой, то субдепрессивно с
вялостью, рассеянностью, обидчивостью,
капризностью; колебания интенсивности
настроения происходят в течение
нескольких часов)
в)
утрата привлекательности прежних
занятий или какая-то взбудораженность
г)
необычный или даже неприятный подъем.
д)
соматовегетативные проявления: головные
боли, неприятными ощущениями в области
сердца, перестезии, анорексия, тошнота,
запоры.
Иногда
в инициальном периоде приходится
встречаться с состояниями как бы
контрастными будущим проявлениям
психоза (началу простой формы может
предшествовать период, когда активность
необычно усилена, кататоно-гебефреническому
синдрому — повышенной эмоциональности
и впечатлительности, паранойяльному
дебюту — навязчивые опасения, страхи,
некоторая сенситивность).

Эффективность и безопасность применения рисперидона (рисполюкс) у больных деменцией с психотическими и поведенческими расстройствами

Повышение качества и доступности медицинской помощи, совершенствование системы здравоохранения приводят к увеличению продолжительности жизни и соответственно увеличению доли пожилых людей в структуре населения.

С ростом продолжительности жизни наблюдается увеличение частоты когнитивных нарушений и деменции. Так, по данным B. Plassman и соавт.

[49], распространенность деменции среди лиц старческого возраста колеблется с 5,0% в возрастной группе 71—79 лет до 37,4% в возрасте 90 лет и старше.

Деменцию определяют как приобретенное снижение интеллектуальных функций. Нарушение интеллектуальных функций при деменции характеризуется одновременным расстройством памяти, речи, внимания, праксиса, гнозиса и более тонких функций, например таких, как способность принимать решения, планировать и контролировать свои действия.

Деменция ограничивает возможности больного к самообслуживанию, нарушает его бытовую независимость и социальную адаптацию, делает его неспособным к профессиональной деятельности.

Актуальность проблемы деменции неуклонно растет в связи с высокой ее распространенностью, инвалидизирующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые на поздних стадиях болезни требуют пожизненной госпитализации в специализированные учреждения (интернаты для хронических психически больных).

Деменция чаще возникает в результате дегенеративных, атрофических и сосудистых поражений головного мозга, в соответствии с чем выделяют деменцию альцгеймеровского типа, сосудистую деменцию и смешанную (альцгеймеровско-сосудистую) деменцию.

Наряду с интеллектуальным дефицитом более чем у 50% больных деменцией наблюдаются психотические симптомы (бред и галлюцинации) и поведенческие нарушения (агрессия, возбуждение, ажитация, раздражительность, нарушения активности, апатия, расторможенность и др.), а также аффективные расстройства (депрессия, тревога, фобия) [44].

Это коррелирует с данными исследования S. Bergh и соавт.

[12], в котором установлено, что у 91,7% пациентов имелся по меньшей мере один из симптомов психических и поведенческих расстройств, таких как раздражительность (у 63,5%), ажитация (у 51,0%), расторможенность (у 37,8%) и депрессия, причем бредовые расстройства, ажитация и раздражительность носили стойкий характер и были постоянными.

По мере увеличения продолжительности и тяжести деменции наблюдается повышение частоты связанных с ней психических, поведенческих и невротических расстройств. Так, согласно данным B. Plassman и соавт.

[49], распространенность деменции в США среди лиц старше 71 года составляет 13,9%, и 70% из этих больных имеют симптомы психоза в течение 7 лет после постановки диагноза.

Отмечено, что в течение каждого следующего года заболевания у пациентов наблюдается прирост суммарного количества галлюцинаторно-бредовых инцидентов: 20,1% в 1-й год, 36,1% во 2-й, 49,5% в 3-й и 51,3% в 4-й [18, 46, 57].

Анализ посвященной проблеме деменции литературы показывает, что наибольшее внимание исследователи уделяют когнитивным расстройствам, и гораздо меньше внимания уделяется психотическим и поведенческим нарушениям, хотя именно эти расстройства ведут к более быстрому развитию когнитивного дефицита, нарушению нормального функционирования и социального поведения, приводя к ухудшению качества жизни и прогноза [46]. Психотические и поведенческие расстройства, а не интеллектуально-мнестическое снижение, часто создают и наибольшие трудности для лиц, осуществляющих уход за больными деменцией, и приводят к росту числа госпитализаций и, соответственно, увеличению стоимости терапии.

Для определения стратегии и тактики терапии всеми специалистами признана необходимость проведения полного диагностического обследования больных деменцией, сопровождающейся психотическими расстройствами.

Необходимо определить этиологию синдрома деменции и психических расстройств и исключить какие-либо иные ее причины, например опухолевый генез или развитие лекарственно спровоцированной спутанности сознания.

Целью терапии больных деменцией с психотическими и поведенческими расстройствами являются возможно более полное купирование психопатологической симптоматики, сохранение и по возможности улучшение когнитивных функций.

Учитывая, что больные пожилого возраста, как правило, страдают коморбидной соматической патологией и они в большинстве случаев вынуждены принимать комбинированную терапию, а также то, что у пожилых часто нарушены функции печени и почек и, как следствие, снижены уровень лекарственного метаболизма и процессы выведения метаболитов лекарственных средств, при выборе терапии врач в первую очередь должен руководствоваться безопасностью назначаемых препаратов и их комбинаций.

Для терапии некогнитивных расстройств у больных применяют различные группы психотропных препаратов: антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.

С 50-х годов основными средствами для коррекции психозов и поведенческих расстройств при деменции были и остаются нейролептики.

Источником восстановления и улучшения когнитивных функций у больных при применении нейролептиков является их способность редуцировать позитивные, негативные и другие симптомы.

В целом ряде исследований [8, 11, 16, 24, 35] установлено, что при купировании позитивной и негативной симптоматики восстанавливаются и улучшаются когнитивные функции.

Важным фактором, влияющим на динамику когнитивных функций, является также выраженность возникающих на фоне терапии антипсихотиками экстрапирамидных симптомов, и, как следствие, необходимость использования антихолинергических препаратов.

Антипсихотические препараты первого поколения, или типичные нейролептики, активно применяются у больных на протяжении многих десятилетий. Их недостатком являются те или иные побочные явления, развивающиеся почти у 90% больных [47].

У больных с когнитивными расстройствами и деменцией наиболее нежелательными являются антихолинергические побочные эффекты, способные усугубить нарушения когнитивных функций, на которые сами традиционные антипсихотики действуют мало.

Даже относительно непродолжительное применение традиционных антипсихотиков с выраженным холинолитическим действием может сопровождаться нарастанием когнитивных нарушений; безусловно, усугубляет эти расстройства прием корректоров, связанный с экстрапирамидными нарушениями [13, 36, 37, 40, 43, 51, 52, 55, 61].

При применении антипсихотиков могут наблюдаться и другие нежелательные холинолитические эффекты, такие как сухость во рту, тахикардия, нарушения аккомодации, нарушения выделения мочи и задержка мочеиспускания, запор, ортостатическая гипотензия и др.

Указанные побочные эффекты осложняют течение основного заболевания, приводя к усилению когнитивных расстройств и аффективных нарушений, что сопровождается утяжелением социальной дезадаптации больных.

Можно с сожалением констатировать, что до сих пор не определены эффективные и безопасные дозы антипсихотиков первого поколения для применения у пожилых больных деменцией. Можно лишь отметить, что многие специалисты предпочитают использование низких доз.

Более современной группой препаратов для лечения психотических и поведенческих расстройств являются атипичные нейролептики.

Как и типичные антипсихотики, они блокируют D2-рецепторы, способны блокировать серотонинергические рецепторы, такие как 5-HT2, что обусловливает их действие не только на позитивные, но и негативные симптомы, а также на когнитивные функции.

Эти препараты имеют более высокую эффективность и безопасность, реже вызывают экстрапирамидные симптомы, такие как паркинсонизм и поздняя дискинезия [57].

Важно подчеркнуть, что применение атипичных антипсихотиков сопровождается меньшим риском возникновения цереброваскулярных нарушений [21, 30, 41].

В этом отношении особый интерес представляют два ретроспективных исследования [23, 33], в которых сопоставлялась частота цереброваскулярных нарушений у пожилых пациентов, получавших атипичные и типичные нейролептики.

В большом числе исследований [1—6, 13, 15, 17, 20, 25, 27—29, 31, 36—40, 42, 43, 50—52, 54—56, 58, 60—62] было установлено, что применение атипичных антипсихотиков улучшает когнитивные функции.

Так, рисперидон способствует восстановлению таких когнитивных функций, как зрительная память, праксис, гнозис, вербальное, невербальное и вербально-логическое мышление; амисульприд воздействует на праксис, особенно за счет кинестетического, кинетического и целевого компонентов; кветиапин улучшает вербальное и вербально-логическое мышление, праксис, нейродинамику, произвольную регуляцию деятельности, оланзапин влияет на слухоречевую и зрительную память, несколько отсроченно на праксис; сертиндол улучшает время реакции, рабочую память, исполнительскую функцию (проблемно-решающее поведение).

Одним из наиболее хорошо изученных атипичных нейролептиков является рисперидон. Препарат воздействует главным образом на передачу возбуждения дофаминовыми (D2) и серотониновыми (5-HT2) рецепторами [10].

В дозах, не превышающих средние терапевтические, рисперидон не оказывает воздействия на холинергическую систему, во время терапии препаратом крайне редко возникают холинолитические побочные эффекты, а также минимален риск развития седации, это обусловлено низкой тропностью препарата соответственно к М1- и Н1-рецепторам.

Установлено, что рисперидон обнаруживает наименьшее сродство с ацетилхолиновыми рецепторами по сравнению с другими атипичными антипсихотиками [26].

Эффективность рисперидона при лечении психотических и поведенческих расстройств у больных с деменцией исследовалась с начала 90-х годов, и тем не менее этот вопрос остается недостаточно изученным.

В небольшом количестве зарубежных исследований было показано более выраженное действие рисперидона на психотические и поведенческие расстройства в сравнении с плацебо и галоперидолом, но без учета влияния препарата на когнитивный дефицит [14, 19, 34, 59].

В одном из исследований [34] лечили 625 пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменцией, причем 95% пациентов страдали тяжелой деменцией с психотическими и поведенческими расстройствами (психоз, агрессия, ажитация и др.).

Пациенты были рандомизированы на сопоставимые группы и принимали плацебо или соответственно 0,5, 1 или 2 мг/сут рисперидона в течение 12 нед. Было подтверждено, что рисперидон в дозе 0,5, 1 и 2 мг/сут более эффективно купирует по сравнению с плацебо (p=0,02, p=0,005 и p

Наши ангелы