Бешенство (rabies)

Контакты с агрессивным диким или домашним животным несут риск заражения бешенством. Это чрезвычайно опасное заболевание вызывает вирус Rabies virus, поражающий клетки нервной системы и головного мозга человека. В активной фазе оно протекает быстро и с тяжелой симптоматикой, причем вероятность летального исхода практически 100% при отсутствии профилактических мер.

Общие сведения о возбудителе

Резервуаром для вируса служат дикие и бродячие животные, преимущественно хищники, некоторые виды грызунов, а также лошади и домашний скот.

Основным средством передачи вируса является слюна животного, способом заражения – укус животным человека.

Инфекция развивается далеко не в каждом случае: при укусе конечности риск развития заболевания составляет около 23%, а в случае повреждения шеи или лица доходит до 90%.

Проникая в организм человека, вирус распространяется по нервным волокнам, может разноситься также током крови и лимфы. Он разрушает нервные клетки и на их месте оставляет специфические образования, названные тельцами Бабеша-Негри.

Спустя некоторое время вирус достигает головного мозга, в котором вызывает воспалительный процесс, характеризующийся тяжелой симптоматикой.

Из-за перерождения клеток нервных волокон развиваются функциональные расстройства внутренних органов и систем.

В наружной среде вирус слабо сохраняет жизнеспособность. Он мгновенно погибает под прямыми солнечными лучами и при высушивании, в течение десяти минут – при нагревании до 60°С.

Желудочный сок уничтожает его в течение 20 минут, спирт и другие средства дезинфекции – практически мгновенно.

При низких температурах вирус может сохраняться в течение нескольких недель, однако при этом теряет вирулентность.

Внешние проявления заболевания

Инкубационный период при заражении бешенством может составлять от 1,5 недель до 3 месяцев, в зависимости от локализации места укуса и глубины проникновения слюны зараженного животного. При множественных укусах в голову и шею заболевание развивается быстро, при единичном повреждении ноги, как правило, признаки бешенства у человека появляются спустя 2-3 месяца.

• инкубационный, во время которого симптомы бешенства отсутствуют;
• продромальный, для которого характерны небольшое повышение температуры, нарушения сна, угнетенное или беспокойное поведение, ощущение зуда в области укуса;
• агрессивный, характеризующийся гиперчувствительностью к внешним раздражителям, водобоязнью, бредом и неадекватным поведением;
• паралитический, с отвисанием нижней челюсти, неестественным аппетитом и деградацией личности больного.

Далее наступает паралич дыхательных путей, заканчивающийся, как правило, смертью больного.

В некоторых случаях у больных отсутствует продромальная стадия, а иногда первые симптомы бешенства у человека появляются с развитием паралича. Из-за этого вовремя определить заболевание и оказать необходимую помощь медики не успевают. Поэтому при любых укусах животных необходимо сразу обратиться к врачу. Промедление может привести к необратимым последствиям.

У вас появились симптомы бешенства? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностические методы

В случае, когда пациент обратился к врачу сразу после контакта с агрессивным животным, огромное значение имеет наружный осмотр места укуса. Врач определяет характерные особенности ран, глубину прокола тканей зубами животного, оценивает степень ослюнения. Все это необходимо, чтобы определить предположительную длительность инкубационного периода.

При дальнейшем наблюдении врач отмечает наличие визуальных признаков бешенства – изменения в поведении, размерах зрачков и т.д.

Лабораторная диагностика в обычных клиниках не проводится, так как практически все тесты специфичны и могут выполняться только в лабораториях, занимающихся исследованием опасных инфекций.

Прижизненные исследования, как правило, оказываются бесполезными, так как их результаты появляются слишком поздно. В настоящее время медики могут:

• определить вирусные антигены в биоптате кожи затылочной части по методу флуоресцирующих антител;
• начиная с седьмого дня болезни определить наличие антител к вирусу;
• выполнить ПЦР-тест спинномозговой жидкости.

Наиболее часто при отсутствии выраженных симптомов бешенства у человека и слишком позднем обращении за медицинской помощью приходится выполнять посмертные исследования, чтобы достоверно установить причину гибели:

• гистологический анализ тканей головного мозга для обнаружения телец Бабеша-Негри;
• заражение лабораторных животных слюной, взятой у человека, и в случае их гибели – обнаружение в мозговой ткани телец Бабеша-Негри;
• исследования ПЦР и ИФА тканей роговицы и мозга, а также слюны.

Перечисленные методы позволяют установить бешенство как причину заболевания со стопроцентной точностью.

Современные методы лечения

Жизненно важное значение получает в этих условиях профилактика бешенства, которая заключается не только в вакцинировании здоровых людей, но и в обязательном проведении комплекса мер при укусах животных:

• глубоком и тщательном промывании ран медицинским спиртом;
• обработке ран антисептическими препаратами;
• проведении курса антирабической вакцинации с использованием сухой антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина.

Схема введения вакцины и иммуноглобулина в каждом случае определяется индивидуально, в зависимости от места укусов, тяжести ран и степени ослюнения. При выполнении всех перечисленных мер вероятность заболевания удается свести практически к нулю.

Часто задаваемые вопросы

Как передается бешенство от человека к человеку?

Теоретически передача вируса от одного человека к другому возможна через поцелуй, если у больного он уже присутствует в слюне, а у здорового во рту имеются ранки. Однако на практике подобные случаи медицине не известны. Возможно заражение плода от инфицированной матери во время беременности, а также донорам при пересадке органов, однако эти случаи крайне редки.

Передается ли бешенство через царапину кошки?

Заражение возможно при:

• травмировании кожи когтями инфицированного животного;
• контакте поврежденного участка кожи со слюной больного животного;
• ослюнении больным животным слизистой оболочки рта, носа или глаз человека;
• разделке туши зараженного животного без специальной одежды и средств защиты;
• воздушно-капельном контакте в темном сыром помещении (например, в пещере, служащей местом обитания инфицированных летучих мышей).

Однако подавляющее большинство случаев инфицирования приходится на укусы больных животных.

Какие животные чаще всего болеют бешенством?

Наиболее часто в качестве резервуара вируса выступают дикие лисицы, волки и шакалы. Они заражают человека непосредственно либо через контакт с домашними животными, которые, в свою очередь, передают инфекцию человеку.

Побеждая бешенство • Библиотека

Еще 150 лет назад укушенный бешеным животным человек был обречен. Сегодня ученые совершенствуют оружие в войне с древним и крайне опасным врагом — вирусом бешенства.

Первый, но чрезвычайно важный шаг к борьбе с бешенством сделал гениальный французский химик и микробиолог Луи Пастер. Разработку вакцины против этого заболевания он начал в 1880 году, после того как ему пришлось наблюдать агонию пятилетней девочки, укушенной бешеной собакой.

Кролики и собаки

Хотя впервые бешенство было описано еще в I веке до н.э. римлянином Корнелием Цельсом, спустя почти 2000 лет об этой болезни было известно ничтожно мало. Лишь в 1903 году, спустя восемь лет после смерти Пастера, французский врач Пьер Ремленже установил, что бешенство вызывается субмикроскопической формой жизни — фильтрующимся вирусом.

Пастер, не имея этой информации, тем не менее не собирался сдаваться: для создания вакцины он избрал обходной путь — найти вместилище «яда» и превратить его в противоядие. Достоверно было известно, что нечто, передающееся от больного животного к другому животному или человеку вместе с зараженной слюной, поражает нервную систему.

В ходе экспериментов было установлено, что у заболевания очень длительный инкубационный период, но это лишь подстегнуло Пастера и его коллег, поскольку означало, что у медиков есть возможность повлиять на медленно развивающийся патологический процесс, — «яду» нужно было по периферическим нервам добраться до спинного, а потом и головного мозга.

Затем начались эксперименты на кроликах с целью получить максимально смертельный «яд» бешенства в больших количествах. После десятков перенесений ткани мозга от больного животного в мозг здорового, от него — следующему и т. д.

ученым удалось добиться того, что стандартная вытяжка из мозга убивала кролика ровно за семь дней вместо обычных 16–21. Теперь нужно было найти способ ослабить возбудитель бешенства (методика создания вакцин — ослабление возбудителя — тоже открытие Пастера).

И способ нашли: двухнедельная сушка пропитанной вирусом ткани кроличьего мозга над поглощающей влагу щелочью.

После введения суспензии из полученного препарата зараженная бешенством собака не только выздоровела, но и стала абсолютно невосприимчива к бешенству, какое бы количество «яда» ей ни вводили.

Окончательно убедившись, что на вакцинированных собак не действует тот самый семидневный лабораторный «яд», исследователи провели жестокий эксперимент: к привитым собакам запустили их больных бешенством сородичей. Покусанные дворняги не заболели!

40 уколов в живот

Затем настала очередь людей. Но где найти добровольцев? Доведенный до отчаяния, Пастер был готов пожертвовать собой ради науки, но, к счастью, вмешался Его Величество Случай.

6 июля 1885 года на пороге парижской лаборатории Пастера появилась заплаканная женщина, державшая за руку девятилетнего сына — Йозефа Майстера. За три дня до этого мальчика покусала бешеная собака, нанеся ему 14 открытых ран.

Последствия были вполне предсказуемы: в то время уже было известно, что смерть в таких случаях практически неминуема. Однако отец мальчика был наслышан о работах Пастера и настоял на том, чтобы привезти ребенка из Эльзаса в Париж.

После серьезных колебаний Пастер ввел маленькому пациенту экспериментальный препарат, и Йозеф стал первым в истории человеком, спасенным от бешенства.

В Париж потянулись люди со всего света — алжирцы, австралийцы, американцы, русские, причем зачастую по-французски они знали только одно слово: «Пастер». Несмотря на такой успех, первооткрывателю вакцины от смертельной болезни пришлось услышать в свой адрес и слово «убийца». Дело в том, что не все покусанные выживали после прививки.

Тщетно Пастер пытался объяснять, что они обращались слишком поздно — кто-то через две недели после нападения животного, а кто-то и через полтора месяца. В 1887 году на заседании Академии медицины коллеги напрямую обвинили Пастера в том, что кусочками мозга кроликов он попросту убивает людей.

Ученый, отдавший науке все силы, не выдержал — 23 октября у него развился второй инсульт, от которого он так и не оправился до самой смерти в 1895 году.

Но его поддержали простые люди. По подписке за полтора года жители многих стран мира собрали 2,5 млн франков, на которые был создан Институт Пастера, официально открытый 14 ноября 1888 года.

На его территории находится музей и усыпальница исследователя, спасшего человечество от смертельно опасной инфекции.

Дата смерти Пастера, 28 сентября, выбрана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для проведения ежегодного Всемирного дня борьбы против бешенства.

Долгое время вакцину вводили под кожу передней брюшной стенки, причем для проведения полного курса требовалось до 40 инъекций. Современный иммунопрепарат вводится внутримышечно, в плечо, достаточно шести визитов в травмпункт.

Чудо Милуоки

В течение XX века ситуация с бешенством была однозначной: если пострадавшего не прививали вовремя или он вообще не получал вакцину, дело заканчивалось трагически. По подсчетам ВОЗ, ежегодно в мире после нападения бешеных животных погибает 50–55 тысяч человек, 95% из них приходится на Африку и Азию.

О возможности полноценного лечения инфекции заговорили лишь в XXI веке. Связано это было со случаем американки Джины Гис, которая впервые в истории медицины не получала вакцину, но выжила после появления симптомов бешенства. 12 сентября 2004 года 15-летняя Джина поймала летучую мышь, которая укусила ее за палец.

Родители не стали обращаться к врачу, посчитав рану пустяковой, но спустя 37 дней у девочки развилась клиническая картина инфекции: подъем температуры до 39°С, тремор, двоение в глазах, затруднение речи — все признаки поражения центральной нервной системы.

Джину направили в детский госпиталь Висконсина, и в лаборатории Центра по контролю и предотвращению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в Атланте подтвердили бешенство.

Родителям предложили попробовать на девочке экспериментальный метод лечения. Получив согласие, врачи при помощи кетамина и мидазолама ввели пациентку в искусственную кому, фактически отключив ее головной мозг.

Она также получала антивирусную терапию в виде комбинации рибавирина и амантадина. В таком состоянии врачи держали ее, пока иммунная система не начала вырабатывать достаточное количество антител, чтобы справиться с вирусом.

На это потребовалось шесть дней.

Через месяц анализы подтвердили: в организме девочки нет вируса. Мало того, мозговые функции были нарушены минимально — она закончила школу, а спустя год получила водительские права.

В настоящее время Джина окончила колледж и намерена продолжать обучение в университете.

Неудивительно, что своей будущей профессией она видит биологию или ветеринарию, а специализироваться планирует именно в области бешенства.

Протокол лечения, который применили к девочке, назвали «Милуокским», или «Висконсинским». Его неоднократно пытались воспроизвести в других лечебных учреждениях… но, увы, без особых успехов.

Первая версия протокола была опробована на 25 пациентах, из них выжили только двое.

Вторая версия, из которой был исключен рибавирин, но добавлены препараты для предотвращения сосудистого спазма, была применена к десяти пациентам и предотвратила смерть двух из них.

При проведении эпидемиологических расследований оказалось, что пациентов, которых удалось вылечить с помощью Милуокского протокола, кусали летучие мыши. Именно этот факт позволил некоторым ученым предположить, что на самом деле методика лечения тут ни при чем, а дело именно в этих млекопитающих, а точнее в том, что они заражены другим штаммом вируса, менее опасным для человека.

Загадка летучей мыши

В 2012 году это предположение получило первые подтверждения. В American Journal of Tropical Medicine and Hygiene появилась статья группы экспертов CDC, американских военных вирусологов и эпидемиологов министерства здравоохранения Перу.

Результаты их исследования произвели эффект разорвавшейся бомбы: в перуанских джунглях удалось обнаружить людей, у которых в крови есть антитела к вирусу бешенства. Этим людям никогда не вводили никаких вакцин, более того, они даже не помнят, чтобы болели чем-нибудь серьезным.

А это означает, что бешенство смертельно не на 100%!

«Из этого района перуанских амазонских джунглей за последние 20 лет поступало множество сообщений о контакте с летучими мышами-вампирами и случаях бешенства среди людей и домашних животных, — объясняет «ПМ» ведущий автор исследования доктор Эми Гилберт, работающая в CDC в программе по изучению бешенства. — Деревни и фермерские хозяйства, которые мы обследовали, находятся в весьма удаленных от цивилизации местах — до ближайшей больницы, например, два дня пути, причем на некоторых участках передвижение возможно исключительно на лодках по воде».

В процессе опроса жителей 63 из 92 человек сообщили ученым об укусах летучих мышей. У этих людей, а также у местных летучих вампиров были взяты пробы крови. Результаты анализов оказались неожиданными: в семи пробах обнаружили антитела, нейтрализующие вирус бешенства.

Наличие антител можно было бы объяснить введением антирабической (лат. rabies — бешенство) вакцины, но, как выяснилось, такую вакцину получал только один из семи человек.

Остальные переболели бешенством не только без смертельного исхода, но даже без каких-либо серьезных симптомов.

В двух перуанских деревеньках обнаружилось больше выживших после этой инфекции, чем описано во всей медицинской литературе! Неудивительно, что группа Гилберт два года перепроверяла полученные данные, прежде чем решилась их опубликовать.

«Скорее всего, имеет место уникальное стечение обстоятельств, когда местное население регулярно контактирует с особым нелетальным штаммом вируса бешенства, — говорит доктор Гилберт. — При этом происходит естественная вакцинация, что подтверждается достаточно высокими титрами антител. Впрочем, это еще требует дополнительных подтверждений и уточнений».

Ее точку зрения разделяют и российские коллеги. Вирусолог Александр Иванов из Лаборатории молекулярных основ действия физиологически активных соединений Института молекулярной биологии им. В. А.

 Энгельгардта, которого «ПМ» попросила прокомментировать находку экспертов CDC, подчеркнул, что эти странные на первый взгляд результаты могут иметь вполне научное объяснение: «На основании имеющихся данных можно предположить, что местные жители были инфицированы вариантами вируса, которые по ряду причин обладали низкой репликативной активностью (способностью к размножению) и низкой патогенностью («ядовитостью»). По моему мнению, это может быть обусловлено несколькими факторами. Во-первых, у каждого вируса существует огромное число вариантов ввиду его сравнительно высокой изменчивости. Инфекционисты предполагают, что даже для успешного перехода от летучих мышей к другим видам вирус бешенства должен пройти несколько определенных мутаций. Если это так, то многие штаммы вируса, переносимые летучими мышами, могут быть малоопасными для человека. Во-вторых, мутации в геноме вируса влияют на его узнавание иммунной системой, а также на возможности вируса блокировать иммунный ответ на инфекцию. В то же время именно те варианты вируса бешенства, которые способны ускользать от системы врожденного иммунитета, обладают повышенной патогенностью. Таким образом, эти факты действительно позволяют предположить существование в популяции летучих мышей таких штаммов вируса бешенства, которые вовремя распознаются и уничтожаются иммунной системой человека, не вызывая фатальных последствий».

Но ни в коем случае — это подчеркивают все специалисты, включая авторов исследования — нельзя отказываться от введения антирабической вакцины при укусах диких животных.

Во-первых, действительно может оказаться, что в летучих мышах живет другая разновидность вируса, более слабая, и везение перуанских крестьян не распространяется на штаммы, передающиеся с укусами собак или енотов.

Во-вторых, результаты и выводы данного исследования могут оказаться ошибочными, так что лишний раз подвергаться риску нет никакого смысла.

Бешенство

Бешенство – вакциноконтролируемое зоонозное вирусное заболевание. На этапе появления клинических симптомов его летальность составляет 100%. Передача вируса бешенства людям почти в 99% случаев происходит от домашних собак. При этом бешенством могут болеть не только домашние, но и дикие животные. Инфекция передается людям и животным через укусы или царапины, обычно посредством слюны.

Бешенство присутствует на всех континентах за исключением Антарктиды, причем 95% случаев смерти людей происходят в регионах Азии и Африки. Бешенство относится к забытым тропическим болезням (ЗТБ), которые преимущественно поражают неимущие и уязвимые группы населения, проживающие в отдаленных сельских районах.

Приблизительно 80% случаев заболевания людей происходит в сельской местности. Хотя для предупреждения бешенства у человека могут эффективно применяться вакцины и иммуноглобулины, они не всегда имеются в наличии и не всегда доступны нуждающимся.

Во всем мире случаи смерти от бешенства редко отражаются в официальной отчетности; жертвами заболевания часто оказываются дети в возрасте от 5 до 14 лет. Учитывая, что средняя стоимость курса постэкспозиционной профилактики (ПЭП) бешенства составляет 40 долл. США в Африке и 49 долл.

США в Азии, такое лечение зачастую ложится катастрофическим финансовым бременем на пострадавшие семьи, ежедневный доход которых в среднем составляет 1–2 долл. США на человека [1].

Ежегодно во всем мире прививки от бешенства после укусов животных получают более 29 миллионов человек. Согласно оценкам, это каждый год позволяет предотвращать сотни тысяч случаев смерти от бешенства. Глобальное экономическое бремя бешенства, передаваемого собаками, оценивается на уровне 8,6 млрд долл. США в год.

Профилактика

Элиминация бешенства среди собак

Бешенство – заболевание, предупреждаемое с помощью вакцин. Наиболее рентабельной стратегией профилактики бешенства у людей является вакцинация собак. Вакцинация собак снижает смертность от передаваемого ими бешенства и уменьшает потребность в ПЭП при оказании медицинской помощи пациентам, пострадавшим от укусов собак.

Информирование о бешенстве и профилактика укусов собак

Важным этапом после осуществления программы вакцинации против бешенства является информирование населения о поведении собак и профилактике укусов среди детей и взрослых, поскольку это помогает снижать как заболеваемость бешенством среди людей, так и финансовое бремя, связанное с лечением при укусах собак.

Для повышения осведомленности населения о методах профилактики бешенства и борьбы с ним необходимо проводить разъяснительную работу и распространять информацию об обязанностях хозяев животных, способах предупреждения укусов собак и оказании первой помощи после укуса.

Формирование у граждан активной позиции и чувства ответственности за реализацию таких программ позволяет более широко и эффективно распространять актуальную информацию.

Иммунизация людей

Для иммунизации людей на этапах после экспозиции к вирусу бешенства (см. ПЭП) и до нее (применяется реже) используется одна та же вакцина.

Предэкспозиционная иммунизация рекомендована лицам, подвергающимся высокому риску на рабочем месте, в частности лаборантам, осуществляющим манипуляции с живым вирусом бешенства и родственными ему вирусами (лиссавирусами); а также лицам, которые в процессе профессиональной или частной деятельности могут вступать в непосредственный контакт с летучими мышами, хищниками или другими потенциально инфицированными млекопитающими (ветеринарам, егерям).

Предэкспозиционная иммунизация может быть также показана любителям экологического туризма и лицам, переселяющимся в отдаленные районы с высоким рискам экспозиции к возбудителю бешенства и ограниченной доступностью антирабических биопрепаратов. Наконец, необходимо рассматривать возможность иммунизации детей, постоянно или временно проживающих в удаленных районах. Играя с животными, дети подвергаются повышенной опасности серьезных укусов и иногда не сообщают об укусах взрослым.

Симптомы

Инкубационный период бешенства обычно длится 2–3 месяца, но может варьироваться от 1 недели до 1 года в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса бешенства и вирусная нагрузка.

Первоначальные симптомы бешенства включают в себя повышение температуры и боль, а также необычные или необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.

По мере проникновения вируса в центральную нервную систему развивается прогрессивное смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Существуют две формы болезни:

• Буйное бешенство проявляется в виде гиперактивности, возбужденного поведения, гидрофобии (водобоязни) и иногда аэрофобии (боязни сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате остановки сердечно-легочной деятельности.
• На паралитическое бешенство приходится около 20% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее выраженно и обычно дольше, чем буйная форма. Для нее характерно постепенное развитие паралича мышц начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома, и в конечном итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Имеющиеся на данный момент средства диагностики не подходят для выявления инфицирования бешенством на этапе до появления клинических симптомов болезни, и постановка диагноза может быть затруднена вплоть до появления таких особых признаков бешенства, как гидрофобия или аэрофобия. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже или слюне) [2].

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит в результате глубокого укуса или царапины, нанесенных зараженным животным, при этом до 99% случаев передачи инфекции людям происходит от бешеных собак.

На американском континенте большинство случаев смерти людей от бешенства в настоящее время вызваны заражением от летучих мышей, поскольку передачу инфекции от собак в этом регионе в основном удалось прервать.

Кроме того, бешенство летучих мышей представляет все большую угрозу для здоровья людей в Австралии и Западной Европе.

Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами диких хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко, а сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.

Передача инфекции может произойти и в случае непосредственного контакта слюны инфицированного животного со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека.

Также описаны крайне редкие случаи заражения бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированных органов. Передача инфекции от человека человеку при укусе или со слюной теоретически возможна, но ни разу не подтверждалась.

То же самое относится и к инфицированию людей при употреблении сырого мяса или молока зараженных животных.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) заключается в оказании пострадавшему от укуса первой помощи после экспозиции к вирусу бешенства Она позволяет предотвратить попадание вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти. ПЭП заключается в следующем:

• обильное промывание и местная обработка раны от укуса или царапины как можно скорее после вероятного контакта;
• курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, соответствующей стандартам ВОЗ; и
• при наличии показаний – введение антирабического иммуноглобулина (АИГ).

Незамедлительное оказание медицинской помощи после экспозиции к вирусу бешенства является действенным способом предотвратить появление симптомов и смертельный исход.

Обильное промывание раны

Данный вид первой помощи предполагает немедленное и тщательное орошение и промывание раны водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, удаляющими и убивающими вирус бешенства, в течение не менее 15 минут.

Риск экспозиции и показания для ПЭП

В зависимости от степени контакта с животным, которое предположительно может быть заражено бешенством, может быть рекомендовано проведение полного комплекса ПЭП по следующей схеме:

Категории контакта с предположительно бешеным животным Меры постэкспозиционной профилактики (ПЭП)

Категория I – прикосновение к животным или их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи (экспозиция отсутствует)	Мытье открытых участков кожи, ПЭП не требуется
Категория II – сдавливание открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений (экспозиция)	Промывание раны и срочная вакцинация
Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, экспозиция в результате непосредственного контакта с летучими мышами (интенсивная экспозиция).	Промывание раны, срочная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина

ПЭП требуется при всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства. Риск возрастает в следующих случаях:

• известно, что укусившее человека млекопитающее относится к виду, являющемуся носителем или переносчиком бешенства;
• контакт произошел в географическом районе, в котором все еще присутствует бешенство;
• животное выглядит больным или проявляет аномальное поведение;
• рана или слизистая оболочка загрязнена слюной животного;
• укус не был спровоцирован;
• животное не вакцинировано.

Если прививочный статус животного установлен не окончательно, он не может расцениваться в качестве определяющего фактора при принятии решения о том, следует ли начинать ПЭП. Подобные ситуации возможные при неудовлетворительной организации или контроля за исполнением программ вакцинации собак по причине нехватки ресурсов или низкой приоритетности таких программ.

ВОЗ продолжает активно выступать за профилактику бешенства среди людей посредством элиминации бешенства среди собак, осуществления стратегий по предотвращению укусов собак, а также путем широкого внедрения внутрикожной ПЭП, которая позволяет уменьшить объем и, таким образом, на 60-80% снизить стоимость выращенной в клеточной культуре вакцины.

Комплексное ведение случаев укусов

Следует, по возможности, уведомить об укусе ветеринарную службу, а укусившее животное – выявить, изолировать и либо поместить в карантин для наблюдения (в случае здоровых собак и кошек), либо направить на немедленное лабораторное обследование (в случае мертвых или подвергнутых эвтаназии животных с клиническими признаками бешенства). ПЭП необходимо продолжать в течение 10-дневного периода наблюдения или до получения лабораторных результатов. Профилактическое лечение может быть прервано при получении подтверждения того, что животное не было заражено бешенством. Полный курс ПЭП необходимо довести до конца в том случае, если животное с подозрением на бешенство невозможно поймать и протестировать. Ветеринарным и медицинским службам рекомендуется совместно осуществлять отслеживание контактов для выявления других животных с подозрением на бешенство и пострадавших от укусов людей в целях принятия соответствующих профилактических мер.

Деятельность ВОЗ

Бешенство включено в новую дорожную карту ВОЗ на 2021–2030 гг. Борьба с бешенством, с учетом зоонозного характера этой болезни, должна вестись в рамках тесного межведомственного взаимодействия на национальном, региональном и глобальном уровнях.

• В рамках комплексного подхода к вопросам охраны здоровья ВОЗ, ФАО (Продовольственная и сельскохозяйственная организация) и МЭБ (Всемирная организация по охране здоровья животных) включили борьбу с бешенством в число своих приоритетов.
• Под руководством ВОЗ осуществляется инициатива «Объединимся для борьбы с бешенством», которая служит многосторонней платформой для привлечения и распределения ресурсов в области борьбы с бешенством и координации глобальных усилий по элиминации бешенства среди людей в интересах достижения к 2030 г. нулевого уровня смертности людей от передаваемого собаками бешенства.
• ВОЗ осуществляет взаимодействие с рядом партнеров в целях оказания методической помощи и поддержки странам при разработке и выполнении национальных планов по элиминации бешенства.
• ВОЗ регулярно пересматривает и распространяет технические рекомендации по таким вопросам борьбы с бешенством [3], как эпидемиология, эпиднадзор, диагностика, вакцины, безопасная и экономически эффективная иммунизация [4], стратегии контроля и профилактики бешенства у человека и животных, практическая реализация программ [5] и паллиативная помощь больным бешенством людям.
• В ходе элиминации бешенства страны могут обратиться к ВОЗ с просьбой удостоверить факт достижения нулевой смертности от бешенства, передаваемого собаками [3], представить заявку на одобрение программы по борьбе с бешенством у собак в МЭБ или самостоятельно заявить о ликвидации бешенства собак [6].
• В 2019 г. Мексика стала первой страной, в которой ВОЗ подтвердила факт ликвидации смертности от бешенства, передаваемого собаками.
• Приоритетными задачами ВОЗ, помогающими укреплять глобальное движение за достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения, являются включение антирабических биопрепаратов в национальные перечни и содействие расширению доступа к ПЭП малоимущего и сельского населения.
• В 2019 г. Альянс ГАВИ включил вакцины против бешенства человека в свою стратегию осуществления капиталовложений в обеспечение вакцинами на 2021–2025 гг., которая будет способствовать более широкому внедрению ПЭП при подозрениях на бешенство в странах, отвечающих критериям ГАВИ; ВОЗ продолжит предоставлять консультативную помощь Альянсу по стратегиям и методам внедрения антирабической вакцины в запрашивающих ее странах.
• Для оценки результативности программ по борьбе с бешенством и повышения осведомленности общественности и расширения разъяснительной работы необходимо вести мониторинг таких программ и осуществлять эпиднадзор.

Основным документом, который будет направлять усилия по противодействию ЗТБ в ближайшее десятилетие, является Дорожная карта по борьбе с ЗТБ на период до 2030 г., в которой указаны поэтапные целевые показатели регионов по элиминации бешенства [7].

Ключевую роль в поддержании программ по борьбе с бешенством и их распространении на близлежащие территории играют следующие принципы: начинать с малого, внедрять местные антирабические программы за счет комплексных мер стимулирования, демонстрировать успехи и рентабельность программ и привлекать к участию государственные органы и затронутые проблемой категории населения.

Для элиминации бешенства требуются достаточный объем долгосрочных капиталовложений. Эффективными и проверенными методами привлечения внимания и мобилизации политической воли в этой области являются демонстрация успехов на местах и широкое информирование о проблеме бешенства. 

 [1]  Zero by 30: the global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030 [2]  WHO, Laboratory techniques in rabies. Fifth edition. Volume 1 and Volume 2 [3]   WHO expert consultation on rabies: Third Report.

TRS N°1012 [4]  Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018 [5]  Scientific and operational updates on rabies [6]  OIE Rabies Portal [7]  Ending the neglect to attain the sustainable development goals: a road map for neglected tropical diseases 2021–2030

Бешенство

Бешенство – это крайне опасное вирусное заболевание, характеризующееся тяжелым поражением головного и спинного мозга. Оно часто заканчивается летальным исходом.

Бешенство встречается у всех млекопитающих и передается с биологическими жидкостями, в основном со слюной. Человек, как правило, заражается им в результате укуса инфицированного животного, чаще всего собаки, кошки, кролика, хорька, лисицы, волка, енота, летучей мыши и др.

• На начальном этапе заболевание проявляется усиленным слюноотделением и боязнью воды, а также угнетенным состоянием, которое сменяется приступами агрессии и возбуждения.
• Людям, входящим в группу риска развития бешенства, необходимо проходить вакцинацию.
• К сожалению, появление симптомов заболевания неизбежно заканчивается летальным исходом, так что лечение предполагает лишь облегчение состояния больного.
• Синонимы русские
• Рабиес, гидрофобия, водобоязнь.
• Синонимы английские
• Rabies, Hydrophobia, Canine madness, Lyssa, Madnessan.
• Симптомы

Обычно бешенство не вызывает никаких симптомов вплоть до последней стадии заболевания, когда лечение уже невозможно. Инкубационный период (от заражения до появления симптомов) составляет от 7 дней до 1 года, в среднем 20-90 дней. Признаки заболевания часто появляются за несколько дней до смерти больного:

• перед появлением основных симптомов на месте укуса может возникать припухлость, покраснение, зуд,
• лихорадка,
• головная боль, недомогание,
• потеря аппетита, тошнота, рвота, понос,
• беспокойство, нарушения сна,
• депрессия,
• повышенная чувствительность к слуховым, зрительным раздражителям,
• угнетенное состояние сознания, тревожность, апатия сменяются приступами возбуждения, беспокойства, агрессии. Приступы возбуждения при этом сопровождаются учащением дыхания и сердцебиения,
• расстройства дыхания и глотания,
• гидрофобия – боязнь воды (при разговоре о ней или при попытке попить больной испытывает ужас, у него возникают болезненные спазмы глотки и гортани),
• чрезмерное слюноотделение,
• галлюцинации,
• судороги,
• частичный паралич.

Общая информация о заболевании

Бешенство – это опасное вирусное заболевание, которое характеризуется тяжелым поражением центральной нервной системы (головного и спинного мозга). На начальном этапе оно протекает бессимптомно, симптомы появляются на поздней стадии, когда лечение уже невозможно.

Распространенность бешенства зависит от степени вакцинированности домашних животных. Наиболее распространено оно в сельской местности и чаще возникает в летний период.

Бешенство может поражать всех млекопитающих и передается с биологическими жидкостями, в основном со слюной.

У человека заражение бешенством, как правило, происходит в результате укуса зараженным животным, попадания слюны зараженного животного на поврежденную кожу, слизистую оболочку рта, носа, глаз.

Значительно реже бешенство передается при употреблении инфицированного мяса. От человека к человеку заболевание не переходит, крайне редко может встречаться заражение через пересадку органов от инфицированных доноров.

Чаще всего человек заражается от домашних животных – от собак, кошек, кроликов, лошадей, хорьков, реже – от диких – лисиц, енотовидных собак, волков, енотов, летучих мышей и др. Дикие животные, в свою очередь, заражают бешенством домашних.

После того как вирус попадает в организм через кожу или слизистую оболочку, он по нервным волокнам достигает спинного и головного мозга, где фиксируется и начинает делиться. Возникает энцефалит – воспаление головного мозга.

Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости и к развитию параличей.

Затем вирус распространяется по нервным волокнам в обратном направлении, попадая в печень, почки, надпочечники, кожу, сердце, слюнные железы, скелет, вызывая нарушение деятельности нервной системы и нарушение функций различных органов.

Скорость распространения вируса зависит от расположения укуса (при укусах головы, рук она будет высокой), его глубины, от количества возбудителей, попавших в рану, от активности микроорганизмов, от иммунного статуса инфицированного человека.

Инкубационный период заболевания в среднем составляет 20-90 дней, однако может варьироваться от недели до одного года. При появлении симптомов летальный исход, как правило, неизбежен.

Смерть обычно наступает в результате поражения дыхательного центра, что влечет за собой остановку дыхания.

Кто в группе риска?

• Подвергшиеся укусам домашних или диких животных.
• Жители сельской местности, держащие дома животных, не вакцинированных от бешенства.
• Путешествующие по развивающимся странам (по Африке, Юго-Восточной Азии).
• Выезжающие на природу и контактирующие с дикими животными (лисицами, енотами, летучими мышами и др.)
• Охотники, звероловы.
• Служащие зоопарков, питомников, приютов для животных.
• Ветеринары.
• Работающие с вирусом бешенства в лаборатории.

1. Диагностика
2. Диагноз «бешенство» предполагается при наличии симптомов заболевания после укуса животного и подтверждается исследованием образца кожи с затылка, выделением вируса из слюны, слезной и спинномозговой жидкости.
3. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Уровень лейкоцитов может быть повышен.
• Общий анализ мочи. При бешенстве может отмечаться значительное увеличение числа лейкоцитов в моче при отсутствии бактериального воспаления.
• Исследование крови, направленное на определение антител к возбудителю бешенства. В ходе анализа с помощью специального иммунофлюоресцентного окрашивания выявляется наличие в крови молекул, вырабатываемых иммунной системой в ответ на попадание в организм вируса бешенства. Диагноз подтверждается при значительном (4 и более раза) повышении количества (титра) антител к вирусу бешенства у больных, которые не подвергались вакцинации.

• Определение возбудителя бешенства в биологических жидкостях и тканях организма.
  • Исследование биоптатов (фрагментов тканей) кожи затылка, отпечатков роговицы. В полученный материал добавляются меченые антитела (молекулы, специфически связывающиеся с молекулой вируса бешенства). Под воздействием ультрафиолетового излучения комплекс из вирусов, «склеенных» с антителами, дает характерное зеленоватое свечение, что говорит о присутствии вируса бешенства во взятом материале. Данный анализ является наиболее достоверным в течение первой недели заболевания.
  • Исследование генетического материала вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Может использоваться слюна, кровь, спинномозговая жидкость, а также пораженные ткани. Достоверность результатов приближается к 100 %.
  • Исследование тканей мозга в ходе электронной микроскопии. Производится взятие участка ткани мозга (биопсия), который затем подвергается специальному окрашиванию и изучается под электронным микроскопом, который позволяет достичь очень высокой степени увеличения. При этом в пораженных вирусом бешенства клетках нервной ткани выделяются специальные включения или обнаруживается сам вирус.

Другие методы исследования

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – это метод, оценивающий электрические потенциалы головного мозга.

Лечение

Специфического лечения бешенства не существует. Как правило, заболевание неизлечимо и приводит к летальному исходу.

При укусе дикого животного проводится промывание, тщательный осмотр на предмет инородных тел (например, сломанных зубов) и хирургическая обработка раны. Затем срочно вводятся иммуноглобулины – специальные клетки иммунной системы. Далее в течение двух недель проводится вакцинирование пациента (всего применяется 5 вакцин). Только этот способ позволяет предотвратить заболевание.

После укуса за домашним животным необходимо наблюдать в течение примерно 10 дней и при появлении симптомов бешенства срочно обратиться к врачу для принятия мер по иммунизации пациента. Источник бешенства – больное животное – необходимо изолировать.

Лечение бешенства направлено на облегчение его симптомов – снятие судорог, уменьшение боли. Для этого применяются, соответственно, противосудорожные, обезболивающие, успокаивающие лекарственные препараты.

• Для уменьшения контакта с потенциальными раздражителями больной помещается в специальную палату.
• Восполняются потери жидкости, минеральных веществ; проводится искусственная вентиляция легких.
• Профилактика

• Людям, входящим в группу риска развития бешенства, следует обязательно пройти вакцинацию.
• После укуса дикого животного необходимо тщательно промыть рану водой с мылом и срочно обратиться к врачу, чтобы пройти курс иммунизации и вакцинации против бешенства.
• Профилактическая вакцинация домашних животных.
• Домашних животных следует держать дома и контролировать их при нахождении на улице. Для этого могут применяться клетки и закрытые загоны. Это поможет избежать заражения домашних животных от диких. Следует уделить особое внимание кроликам, морским свинкам, хомякам и другим мелким питомцам, так как они не могут быть вакцинированы против бешенства. Нередко домашнее животное заражается за городом, где у него есть возможность контактировать с дикими, например коты, собаки могут убегать в лес и контактировать там с инфицированными грызунами, лисицами.
• Следует соблюдать правила общения при встрече с бродячими животными – не трогать их, не гладить во избежание укуса.
• Необходимо избегать контакта с дикими животными (например, лисами, енотами). Здоровые дикие животные сами избегают людей, поэтому зверь, который не боится людей и не пытается убежать, должен вызвать подозрение.
• Поводом для обращения к врачу может стать и укус домашнего животного, например в случае если вы не знаете, может ли быть оно заражено бешенством, и тем более если животное в течение нескольких дней после укуса погибло.

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи

Литература

• Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
• Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention—United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. May 23 2008;57:1-28.
• Hemachudha T. Human rabies: clinical aspects, pathogenesis, and potential therapy. Curr Top Microbiol Immunol. 1994;187:121-43.
• Gerald L. Mandell. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: Expert Consult Premium Edition. Churchill Livingstone, 2009.