Что такое лямблиоз: симптомы, источники заражения и лечение

Признаки лямблиоза

Giardia lamblia ─ это простейший паразит, который проникает в кишечник человека, млекопитающих и птиц. Жизни и здоровью взрослых этот жгутиковый паразит угрожает мало. Однако у ребенка вызывает серьезные нарушения пищеварения и обмена веществ. Паразит живет в верхних отделах тонкого кишечника, размножается в присутствии продуктов расщепления углеводистой пищи.

В группе риска дети с возраста 3 месяцев. Паразиты покрывают поверхность кишечника, нарушают процесс образования кишечных соков, необходимых для переваривания пищи, страдает также процесс всасывания питательных веществ и моторика. В процессе жизнедеятельности паразитов образуются токсины, отравляющие организм.

Анализ крови на лямблии (жиардии) рекомендуется сдавать при наличии практически любых гастроинтестинальных проявлений, поскольку клиническая картина не имеет специфических отличий. Симптомы заражения паразитами следующие:

постоянная тошнота и неоднократная рвота;
частый жидкий стул, иногда до 10 раз в сутки;
чередование запоров и поносов;
боль и урчание в кишечнике;
метеоризм;
головная боль и общая слабость;
при длительном течении ─ капризность и утомляемость, уменьшение массы тела, расстройства сна, кожная сыпь.

Коварство лямблиоза в том, что от момента заражения до развития первых клинических признаков проходит от 1 до 3-х недель. По окончании этого периода только анализом крови лямблии могут быть обнаружены с высокой достоверностью.

Заражение паразитами легко принять за пищевое расстройство, что откладывает начало этиотропного лечения на очень долгий срок. Взрослый может выздороветь самостоятельно, а ребенок ─ нет, поскольку пищеварительная система в детском возрасте еще незрелая.

Виды анализов

Анализы на лямблиоз используются 2-х видов:

иммуноферментный или ИФА;
полимеразная цепная реакция или ПЦР.

Иммуноферментное исследование обнаруживает антитела к лямблиям, которые вырабатываются при проникновении паразитов в ЖКТ. Одно из патологических звеньев формирования болезни — попадание в организм антигена или молекул белкового происхождения.

Антиген распознается иммунной системой как «чужак», которого нужно нейтрализовать как можно скорее. В ответ на обнаружение антигена иммунная система вырабатывает антитело к лямблии или клетки особого строения, предназначенные для захвата и уничтожения чужеродных белковых молекул.

Весь процесс — обнаружение, синтез и связывание — приводит к образованию комплекса «антиген-антитело».

Антитела неоднородны по своему составу, на этом основано подразделение этих веществ на классы. В самом начале, когда антиген только обнаружен, организм синтезирует антитела (иммуноглобулины) класса М, предназначенные для быстрого ответа, связывания максимального количества чужого белка.

Когда подавляющее число антигенов связано, в дело вступают антитела класса G, полностью нейтрализующие все чужеродные молекулы. Эти иммуноглобулины после выздоровления вырабатываются еще долго, обеспечивая иммунитет (невосприимчивость) к конкретному возбудителю.

Одновременно с ними вырабатывается много иммуноглобулинов классов А и Е, которые буквально усеивают слизистые оболочки. Это своеобразные «стражи», не позволяющие прикрепиться чужеродным молекулам.

При анализе крови на лямблиоз учитывается факт наличия комплексов антител, их количество, а также класс.

ПЦР используется крайне редко. Это исследование обнаруживает генетический набор клеток-паразитов.

Расшифровка анализа

Последствия лямблиоза

Опасность этой инфекции в том, что паразиты питаются теми же питательными веществами, что и человек. Они буквально обкрадывают его организм, создавая дефицит питания при нормальном количестве еды, которую употребляет пациент.

Раздражение слизистой оболочки кишечника нарушает важнейшую функцию всасывания, оказывается невозможным усвоить то, что уже съедено. Если анализ обнаружил лямблиоз, это значит, что организму приходится еще и обезвреживать токсины, вырабатываемые паразитами. Как результат – ухудшается общее состояние, страдает нервная система, нарушается сон и трудоспособность.

Количество паразитов в теле взрослого человека может достигать нескольких миллионов зрелых особей. Полное избавление от лямблий — длительный и хлопотный процесс, требующий от пациента дисциплины и приверженности к лечению.

Профилактика

Самое главное профилактическое мероприятие — выявление больных, от которых заражаются все остальные. Сдать анализ крови на лямблии нужно всем, у кого неустойчивый стул или неясные кишечные расстройства. Современная диагностика быстро и точно даст ответы на все вопросы.

Если паразиты уже обнаружены, то одновременно с приемом медикаментов нужно ограничить сладкое и мучное, чтобы условия жизни простейших ухудшились, и быстрее наступила их гибель.

Поскольку во внешней среде паразиты принимают форму цист, то все продукты должны быть чистыми. Нужно бороться с мухами и мошками, на лапках которых цисты отлично перемещаются. Фрукты и овощи нужно мыть со щеткой и не есть их с земли, даже если речь идет о собственном огороде. В земле цисты прекрасно сохраняются.

Нельзя пить воду из открытых водоемов. Очень важна личная гигиена — мытье рук после каждого посещения туалета может предохранить от повторного заражения. Паразиты активно живут только в тонком кишечнике, а в толстом они уже превратились в цисты, готовы покинуть организм и проникнуть в тело новой жертвы, чтобы повторить там свой жизненный цикл.

Где сдать анализ на лямблии

Венозную кровь для исследования можно сдать в «МедПросвет». Как сдавать анализ на лямблии? Особой подготовки не требуется.

Не рекомендовано:
— употреблять жирную и жаренную пищу с вечера до исследования
— курить за 30 минут до забора.
Сдать анализы крови на вирусы можно без предварительной записи ежедневно:

пн.-сб.: 08:30—13:00 (первый забор), 13:00—17:00 (второй забор)
вс.: 09:30—14:00.

Для получения результатов анализов по электронной почте необходимо оставить письменное согласие на отправку у администраторов медицинского центра.

Лямблиоз у детей — лечение у опытного врача детской клиники Литфонда | Москва

Возбудитель лямблиоза – лямблия интестиналис – простейшее, обитающее в организме человека в просвете тонкой кишки.

Существуют вегетативные формы лямблий и цисты. Жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит от состояния пищеварительной системы. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми.

Богатая углеводами пища способствует быстрому увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий. Лямблии – паразиты, приспособленные к обитанию на поверхности щеточной каемки тонкого кишечника, поэтому весьма сомнительно существование их в каких – либо органах.

Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком лямблии поражают различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок, крыс и других млекопитающих. Источником заражения является и человек, и животные.

Пути заражения:

контактно-бытовой;
водный.

Группы риска – чаще дети в возрасте от 3 мес. до 9 лет. Мальчики болеют, как правило, в 2-3 раза чаще девочек. Среди взрослых риск заболеть выше у работников детских дошкольных учреждений, домов ребенка, ветеринарных служб и др. и после заражения они могут стать источником заражения родных, в том числе детей.

Сезонность лямблиоза на территории центральной части РФ наиболее выражена в весенние месяцы – апрель, май, а также летом и ранней осенью. Заболевание может носить вспышечный характер.

Инкубационный период (период от заражения до начала клинических проявлений) – 1-4 недели (в среднем, 2 недели).

Заболевание может протекать бессимптомно, в виде носительства или в виде заболевания с клиническими проявлениями.

Острый период характеризуется:

диареей;
тошнотой;
отсутствием аппетита;
болями в животе;
вздутием кишечника.

Помимо кишечной, выделяют неврологическую форму с невротическими симптомами:

слабостью;
быстрой утомляемостью;
раздражительностью;
плаксивостью;
головными болями;
головокружениями;
болями в области сердца и др.

Острый период обычно длиться несколько дней, после чего лямблиоз переходит в подострую или хроническую стадию, для которой характерны обострения с проявлениями жидкого кала, вздутия живота.

Примечательно, что Д.Ф. Лямбль назвал лямблии «паразитом тоски и печали». Известны клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде:

неукротимого кожного зуда;
крапивницы;
бронхиальной астмы;
астматического бронхита;
упорных блефаритов (иногда).

Лямблиоз и анемия

При сочетании у детей лямблиоза с анемией после проведенного курса лечения лямблиоза уровень гемоглобина восстанавливается до нормального.

Таким образом, существует несколько форм лямблиоза:

кишечная;
билиарно-панкреатическая;
форма с внекишечными проявлениями;
смешанная.

Основным методом диагностики является обнаружение лямблий в фекалиях или в дуоденальном содержимом, используется и серологическое исследование крови на наличие АТ к лямблиям.

Специфическое лечение лямблиоза у детей назначается детским инфекционистом или педиатром при обнаружении возбудителя в кале и наличии клинических проявлений болезни. Положительная серологическая реакция крови, без исследования фекалий, без клинических проявлений не всегда можно считать оправданной при диагностике заболевания.

Клиническими показаниями к обследованию для исключения лямблиоза являются:

наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми обострениями;
нейроциркуляторная дисфункция, особенно, в сочетании с желудочно-кишечным нарушениями;
стойкая эозинофилия (повышение числа эозинофилов в показателях крови);
аллергические проявления.

Услуги и цены

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

1 800 руб.

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный

1 700 руб.

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

1 800 руб.

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный

1 700 руб.

Инфекционная иммунология: антитела к антигенам лямблий (суммарные)

490 руб.

Инфекционная иммунология: антитела к антигенам лямблий (титр)

1 570 руб.

Giardia Lamblia, кал

410 руб.

Современные принципы диагностики и лечения лямблиоза у детей

И.В. НИКОЛАЕВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-900-326-03-48, e-mail: [email protected]

Лямблии являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Заболеванию чаще подвержены дети в возрасте до 5 лет.

В статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, принципах клинико-лабораторной диагностики и лечения лямблиоза у детей.

Дана подробная характеристика противолямблиозных препаратов, используемых в лечении лямблиоза, а также рекомендации по предпочтительным методам лечения в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: лямблиоз, дети, диагностика, лечение.

I.V. NIKOLAYEVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Modern principles of diagnosing and treatment of lambliasis in children

Nikolayeva I.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Diseases, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: [email protected]

Lamblia are one of the most frequent infectious agents in humans. Children under 5 years old are most prone to the disease.

The article presents the modern views on epidemiology, pathogenesis, principles of clinical-laboratory diagnosing and treatment of lambliasis in children.

The detailed characteristics of anti-lambliasis drugs are given, as well as recommendations for preferable treatment techniques in various clinical situations.

Key words: lambliasis, children, diagnosing, treatment.

Лямблии (Lamblia intestinalis, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Ежегодно в мире заражается лямблиозом (жиардиазом) около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%).

Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, распространенность лямблиоза в детской популяции составляет в среднем 350 случаев на 100000 детского населения.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 100 тысяч случаев заболевания лямблиозом, из них до 90 тысяч вновь заболевших — дети [1, 2]. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%.

Источником инфекции в основном является больной человек, который выделяет с фекалиями до 18 млрд цист в сутки. Инфицирование часто связано с употреблением контаминированной воды, реже пищи.

Актуальным является контактно-бытовой путь передачи, который в основном реализуется в детских коллективах при тесном общении с больными и носителями лямблий [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28]. К группе риска по развитию лямблиоза относятся дети раннего возраста, а также люди разных возрастных групп, страдающие муковисцидозом, ахлоргидрией, общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) и селективным иммунодефицитом SIgA, ВИЧ-инфекцией. У данного контингента заболевание наиболее часто приобретает хроническое течение [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28].

В настоящее время определено 7 генетических групп лямблий (А-С). Лямблии группы А и В инфицируют человека и животных [4]. Генетическое разнообразие лямблий объясняет вариабельность клинических проявлений и течения лямблиозной инфекции [5]. Жизненный цикл лямблий включает существование паразита в виде вегетативной стадии — трофозоит и стадии цист.

Для развития лямблиоза достаточно проглотить около 10 цист [6]. В желудке под действием соляной кислоты из цист освобождаются трофозоиты, которые инфицируют верхние отделы тонкой кишки и приводят к развитию заболевания. Трофозоиты при прохождении из тонкой кишки в толстую кишку превращается в цисты.

Цистовыделение идет прерывисто с интервалом 8-10 дней (1-17 дней), что может быть причиной ложноотрицательных результатов микроскопического и иммунологического исследования фекалий в этот период.

Вегетативные формы лямблии имеют жгутики и вентральный диск, при помощи которого они присасываются к энтероцитам и механически блокируют всасывающую поверхность ворсинок. Патогенез диареи в большей степени связывают с нарушением процессов всасывания и секреции в кишечнике [7http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/6]. Лямблии неинвазивны, способны продуцировать цитопатические вещества (протеиназы, лектины и др.), стимулировать иммунный ответ с высвобождением цитокинов с последующим воспалением слизистой оболочки тонкой кишки. В экспериментальных исследованиях показано, что лямблии индуцируют апоптоз эпителиальных клеток и вызывают дисфункцию кишечного барьера [8]. Механическое и токсическое воздействие лямблий приводит к субатрофии кишечного эпителия и укорочению ворсинок и, как следствие, к развитию синдрома мальабсорбции (дисахаридазная недостаточность, нарушение всасывания жиров и протеинов). Лактазная недостаточность развивается в 20-40% случаев лямблиоза и является частой причиной затяжной диареи после санации организма от возбудителя [9]. Синдром мальабсорбции при лямблиозе является основной причиной развития хронической диареи, стеатореи, дефицита веса, гиповитаминоза и анемии [10]. Раздражение лямблиями нервных окончаний кишечной стенки приводит к формированию патологических висцеро-висцеральных рефлексов и нарушению моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта. При лямблиозе нарушается состав кишечной микрофлоры, что проявляется дефицитом облигатной микрофоры и избыточным ростом условно-патогенных бактерий, среди которых доминируют клебсиеллы, грибы рода Candida, S.aureus [11]. Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий отражается на состоянии нервной (вегето-сосудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем. Нарушение синтеза протективных иммуноглобулинов обуславливает низкую эффективность профилактических прививок и высокую частоту инфекций у больных лямблиозом.

Клинические проявления

Лямблиоз имеет широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного носительства до хронической диареи с синдромом мальабсорбции. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от вирулентности изолята лямблии, паразитарной нагрузки, иммунного ответа и др. особенностей организма хозяина. Возможно длительное персистирование паразита, трудно поддающееся специфической терапии [2].

Острый лямблиоз развивается менее чем у половины людей, инфицированных лямблиями, и проявляется жидким водянистым стулом с неприятным запахом с примесью жира, снижением аппетита, тошнотой (возможна рвота), метеоризмом и урчанием в кишечнике. Лихорадка и примесь крови в стуле для данного заболевания нехарактерны. Острый лямблиоз обычно продолжается 5-7 дней и редко является причиной госпитализации детей в стационары.

Хронический лямблиоз имеет разнообразные кишечные и внекишечные проявления и наиболее труден для диагностики. Хронический лямблиоз развивается в исходе острого лямблиоза у 30-50% пациентов, а также может иметь первично-хроническое течение. Основными его проявлениями являются: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, дефицит массы тела.

У больных хроническим лямблиозом часто выявляются симптомы дуоденита, ДЖВП, холецистита, диспанкреатизма, панкреатита, а также симптомы, сходные с синдромом раздраженного кишечника (СРК). У детей раннего возраста может развиться клиника «псевдоцелиакии». Синдром мальабсорбции при хроническом лямблиозе проявляется хронической диареей, стеатореей, потерей веса, гиповитаминозом.

Дефицит веса при хроническом лямблиозе может достигать 10-20% массы тела и негативно отражается на росте и развитии детей [12]. Для больных хроническим лямблиозом характерны дерматологические симптомы: бледность, субиктеричность, неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа»), буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, живота, подмышечных складок, фолликулярные папулы.

Достаточно часто выявляется иктерично-розовый цвет и сухость кожи ладоней и подошв, пигментация пупка и белой линии живота (специфичность данного симптома — 100%, чувствительность — 78%) [13]. Для больных хроническим лямблиозом характерны изменения волос: тонкие волосы, замедление роста, разноцветная окраска волос.

Возможно развитие блефарита, аллергического конъюнктивита, хейлита, рецидивирующего холязиона. В настоящее время установлено, что антигены лямблий могут вызывать сенсибилизацию организма человека, с чем может быть связано развитие у больных лямблиозом аллергического синдрома (крапивницы, атопического дерматита и др.) [14].

У больных хроническим лямблиозом отмечается высокая частота развития астено-невротического синдрома (эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, головные боли и др.) и синдрома хронической усталости. Редкими внекишечными проявлениями лямблиоза являются: реактивный артрит, синовиит, зуд кожи, увеит, афтозные изменения слизистой полости рта, геморрагический васкулит.

Тяжесть и длительность течения лямблиоза в большей степени связаны с преморбидным фоном пациента: состоянием секреторной деятельности пищеварительного аппарата, кишечной микрофлоры и иммунного статуса.

Хронический лямблиоз следует дифференцировать с другими инфекционными и неинфекционными кишечными заболеваниями: кишечными паразитозами (амебиаз, криптоспоридиоз, циклоспороз, изоспороз), гельминтозами, целиакией, ферментопатиями, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом раздраженной кишки.

В «Рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей», принятом ведущими гастроэнтерологами на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013 г.) в качестве рабочей предложена классификация лямблиоза В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К.

Бехтеревой (2011-2013) [15]. Данная классификация отражает взгляд ВОЗ на лямблиоз как на инфекционное заболевание и облегчает совместное ведение ребенка врачами разных специальностей (педиатром, гастроэнтерологом и инфекционистом).

Согласно данной классификации лямблиоз следует дифференцировать следующим образом:

По клиническим проявлениям:

Типичный.
Атипичный.
Лямблионосительство (транзиторное носительство).
Субклинический лямблиоз (со стертыми клиническими проявлениями).

Клинические формы:

С преимущественным поражением пищеварительной системы:

а) интестинальная форма — в виде дуоденита и энтерита;
б) панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);
в) гастритическая форма;
г) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы.

С преимущественным поражением других органов и систем:

а) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;
б) с астеноневротическим синдромом;
в) с анемическим синдромом.
По течению заболевания:
1) острый (до 1 мес.);
2) подострый (от 1 до 3 мес.);

3) хронический (более 3 мес.).

Периоды:
1) инкубационный;
2) клинических проявлений;
3) реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство);
4) хронизации.
По наличию осложнений:
1) неосложненный;
2) осложненный.
Специфические осложнения: крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия.
Неспецифические осложнения: наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.
По наличию коморбидной патологии:
1) как основное заболевание;
2) как сопутствующее заболевание;
3) в составе смешанных инфекций и инвазий.
Рекомендуются следующие варианты формулировки диагноза:

Лямблиоз у детей | #04/04 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи

Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.

Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).

Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека.

В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка.

Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.

Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов.

Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса.

Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса.

Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты.

Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.

Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].

Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.

По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.

После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.

Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.

По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.

Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.

В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.

Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.

Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.

В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.

Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.

Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.

В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.

Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.

Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней.

У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.

Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.

Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже.

Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза.

Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет.

Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.

Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.

Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.

Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.

Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону.

Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.

В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].

Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.

За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.

Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом.

В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии.

По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.

При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.

С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.

Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см.

На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения.

В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов.

За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.

Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е.

гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим.

Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.

Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей.

Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес.

Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2.

В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом.

Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].

Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны.

При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора.

Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук МАПО, Санкт-Петербург

Наши ангелы