Рецептурные препараты, а именно нейролептики, антидепрессанты, снотворные, возглавляют списки потенциально «опасных» лекарственных средств. В психиатрии доля отравлений нейролептиками достигает 15-20%.
Что такое нейролептики?
Нейролептики являются антипсихотическими средствами, подавляющими нервную деятельность и эмоциональное состояние. Антипсихотики нивелируют ряд проявлений психоза: галлюцинации, психотическое возбуждение, агрессивность, бред, нарушение мышления и другие.
По указанию Американской психиатрической ассоциации, антипсихотики не следует использовать в качестве препаратов первого выбора для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции. Также не следует назначать антипсихотики в качестве препаратов первого выбора при бессоннице.”
Классификация
Нейролептики разделяют на 2 типа: типичные и нетипичные. К первой группе относят препараты 1-ого поколения, которые использовались в психофармакологии около 50 лет. Применение типичных нейролептиков помогает купировать психомоторное возбуждение, нарушение поведения, психотическую симптоматику, удлиняет срок ремиссии. В ряд типичных антипсихотиков входят:
- Галоперидол
- Аминазин
- Тизерцин
- Сульпирид
- Хлорпротиксен
У пациентов отмечаются мышечная скованность, тремор различной степени, гиперсаливация, оральные гиперкинезы, что оказывает негативное воздействие на течение заболевания, осложняет продолжение терапии.
Нейролептиками 2-ого поколения являются атипичные препараты.
Второе поколение обладает комфортной переносимостью с минимальным риском возникновения экстрапирамидной симптоматики — двигательных нарушений неврологических осложнений.
Однако вызывают значительные изменения гормонального фона обмена веществ: явление кинорексии, увеличение массы тела и уровня отдельных гормонов (пролактина и др.). Атипичными препаратами являются:
- Рисперидон
- Кветиапин
- Оланзапин
- Арипипразол
Механизм действия нейролептиков
Основной механизм действия заключается в подавлении нервных импульсов в лимбических и мезокортикальных системах головного мозга человека.
Последние отвечают за выработку дофамина, серотонина и обладают коротким периодом полураспада.
Нейролептики хорошо всасываются при различных способах введения, однако обладают непродолжительным периодом действия, в результате чего назначаются комплексно с различными препаратами для усиления действия друг друга.
Антипсихотики проникают через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) между центральной нервной и кровеносной системами. Накопление, полный распад вещества происходит в печени. Элиминация осуществляется через кишечник и мочеполовую систему. Период полувыведения нейролептиков находится в интервале от 18 до 40 часов, в редких случаях до 70 часов.
Отравление нейролептиками
Причинами отравления нейролептиками являются злоупотребление препаратом, умышленная передозировка и индивидуальная непереносимость.
Стоит отметить, что курсовой прием антипсихотиков может сопровождаться сухостью слизистых оболочек, расширением зрачков, нарушением аккомодации ― способности четко видеть предметы. Наблюдается затрудненное мочеиспускание, мышечные подергивания, а также сонливость, головокружения, тремор рук, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма, понос, запор.
Токсичность препаратов существенно повышается при одновременном воздействии алкоголя, наркотических и снотворных средств, что приводит к отравлению нейролептиками при курсовом лечении в терапевтических дозах.
Клиническая картина и симптомы отравления нейролептиками
Клиническая картина при передозировке характеризуется рядом осложнений в разной степени тяжести и требует неотложной/скорой помощи. Время, в течение которого возникают первичные симптомы отравления нейролептиками, составляет около 2-3 часов. Степень выраженности и характер зависит от механизма действия препарата и принятой дозы.
Различают три степени тяжести.
- Легкая степень отравления нейролептиками сопровождается изменением сознания: сонливость, глухота, дезориентация. Характерными чертами является расслабление тонуса мышц и длительный сон, из которого больной может быть выведен с трудом и на короткое время. У 30% пациентов развивается холинолитический синдром (ХЛС) периферического типа (покраснение кожи, сухость слизистых оболочек, галлюцинации, тахикардия, умеренное повышение артериального давления).
- Средняя степень тяжести выражается поверхностным или глубоким сопором ― отсутствием способности производить двигательные акты. Как правило, отмечается снижение температуры тела, однако в некоторых случаях возникает гипертермия. У 40-45% больных отмечают периферический ХЛС, а у 8-10% ХЛС центрального типа (двигательное возбуждение, слуховые галлюцинации) с сохранением тахикардии, артериальной гипертензии. Наименее вероятно нарушение частоты и ритма дыхания по аспирационно-обтурационному типу (2,1% больных), а также непроизвольные мышечные сокращения (6% больных).
- Тяжелая степень передозировки нейролептиками отличается глубоким расстройством сознания ― коматозным состоянием пациента. В 24,6% кома приводит к нарушению внешнего дыхания.
ХЛС наблюдается только после выхода из коматозного состояния, протекает вначале по центральному ХЛС, а далее по периферическому типу.
Возникновение острой сердечнососудистой недостаточности на фоне интоксикации организма грозит летальным исходом. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра или резкого снижения артериального давления.
Диагностика при отравлении нейролептиками
Неотъемлемым пунктом диагностики при отравлении нейролептиками является сбор токсикологического анамнеза. Опрос проводят по ситуации, либо у самого пациента, либо у очевидцев происшествия. Необходимо получить информацию о применяемых препаратах, название лекарства, дозы и время употребления.
В лабораторных условиях максимально оперативно проводят химико-токсикологическое исследование крови и мочи, с целью установки и подтверждения клинического диагноза. Исследование включает качественное и количественное определение препарата в организме.
Присутствие алкоголя в крови и моче усиливает наркотическое действие ЛС, в результате чего его определение обязательно.
Лечение на этапе первичной медицинской помощи включает внутривенное введение бикарбоната натрия, удаление препаратов из желудка промыванием и применением сорбентов. Стоит отметить, что подобные действия проводят при условии сохранения и поддержания жизненно-важных функций организма.
Антидотная терапия в данном случае отсутствует, поскольку специфических антидотов нейролептиков не существует.
В амбулаторных условиях пациент подвергается детоксикации и симптоматического лечения. Специфическая терапия заключается в купировании центрального ХЛС ингибиторами холинэстеразы. Струйно или капельно:
- для взрослых аминостигмин 0,1%; нивалин/галантамин 0,25%-0,5%
- для детей аминостигмин 0,1%; нивалин/галантамин 0,1%
При двигательных нарушениях показано введение корректоров (тригексифенидилциклодон) или акинетон (бипериден) парентерально. Доза и количество инъекций рассчитываются индивидуально.
Детоксикация проводится классическими методами:
- промывание желудка зондом
- гастроэнтеросорбция (различные виды сорбентов)
- фармакологическая стимуляция кишечника (используют активированный уголь со слабительными и усиливающими перистальтику кишечника средствами (например, серотонин)
Лечение отравления у детей проводится аналогичным образом с учетом применяемых в педиатрии схем.
На протяжении лабораторного лечения ведется мониторинг биохимических показателей больного: общий анализ крови и мочи, уровень электролитов, глюкозы, остаточный азот, мочевину, креатинин, определение газов крови.
Проводят перечень мероприятий в динамике: ЭКГ, деятельностью сердца, дыхание, температура тела и рентгенографию грудной клетки.
Заключение
Таким образом, при отравлениях легкой, а также средней степени тяжести, эффективные и своевременные мероприятия первой неотложной помощи совместно с прицельным симптоматическим лечением и детоксикацией, как правило, быстро приводят к положительной клинической динамике. Важно оценивать как физическое, так и эмоциональное состояние пациента, контролировать режим дозирования препарата. В случаях тяжелой степени отравления высок риск появления скоротечных осложнений, приводящих к летальному исходу.
Список литературы:
- Агуткина Т.П., Аксенова П.Н., Саломатин П.Н. Отравления лекарственными средствами как индикатор социальной напряженности и социального неблагополучия. Судебно-медицинская экспертиза, 2011, Том 54, Номер 4, С. 23-26.
- Википедия.
- Муравьева А.В., Нестерова Е.А., Анисимова М.О., Шмакова М.А. Нейролептики в структуре ремиссии у психических больных. XVI съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием “Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы”, 2015, С.944-945.
- Психические заболевания. Все о болезнях психики. Симптомы и признаки психических расстройств, их лечение и профилактика.
- Калекин Р.А. Возможность первичной диагностики острых отравлений нейролептиками амисульпридом, сульпиридом и тиапридом по клиническим признакам. Кубанский научный медицинский вестник, 2012, С.98-99.
- Остапенко Ю. Н. Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках. Федеральные клинические рекомендации, 2013.
Публикации в СМИ
Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту — против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганическим веществам (ФОВ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Частота. 5–10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол — мужской.
Этиология и патогенез • Отравление возникает при поступлении ФОВ в организм через рот, кожу, дыхательные пути • При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке • ФОВ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации — в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС) • Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами) • ФОВ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов •• Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОВ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОВ представляет наибольшую опасность •• Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) — главный способ обезвреживания ФОВ • Ведущее звено в механизме действия большинства ФОВ — угнетение (через 4–5 ч после начала воздействия — необратимое) каталитической функции холинэстеразы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никотиноподобное действие). ФОВ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие) • Нехолинергические механизмы действия (воздействие на протеолитические ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОВ • Патоморфологические изменения •• Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований •• Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков •• Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.
Факторы риска • Неправильное хранение ФОВ • Использование ФОВ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка) • Алкоголизм • Психические заболевания.
Клиническая картина острого отравления ФОВ
• Основные клинические симптомы •• Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ.
может служить критерием тяжести состояния больных (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти).
Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия) •• Основные виды нарушений психики ••• Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, беспокойство (обычно при лёгком или хроническом отравлении) ••• Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке ••• Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корнеальных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов •• Поражение периферической нервной системы ••• Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации ••• Гиперкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления ••• Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) — при тяжёлых отравлениях •• Нарушения дыхания ••• Обтурационно-аспирационная форма (у 80–85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения ••• Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем — паралич мускулатуры •• Нарушения функций ССС ••• Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200–250 мм рт.ст., диастолическое — до 150–160 мм рт.ст.) ••• Резкая брадикардия (до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада ••• В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков •• Нарушения функций ЖКТ и печени ••• Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей ••• Нарушение функций печени, холестаз. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии.
• Стадии отравления ФОВ •• I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15–20 мин после поступления токсического вещества) ••• Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение ••• Объективно — умеренный миоз, потливость, гиперсаливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия •• II стадия — гиперкинезы и судороги ••• Заторможённость, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрилляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии ••• Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует ••• Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея ••• Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), затем — коллапс ••• Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул •• III стадия — параличи ••• Паралич скелетной мускулатуры ••• Глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз ••• Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД •• Рецидив интоксикации (возникает на 2–8 сут после отравления у 5–6%).
• Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОВ в организм •• При ингаляционном поступлении и попадании ФОВ в глаза — длительный миоз •• При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом •• При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств.
Хроническое отравление ФОВ • ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особенно при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром • ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотензия • Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты • Нарушение функций печени, хронический гастрит • Аллергический дерматит (иногда).
Лабораторные исследования • Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметрическими методами (по методу Хестрина нормальная активность холинэстеразы цельной крови — 1,92–2,6 мкмоль) •• Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме ••• Первые симптомы интоксикации появляются при снижении содержания холинэстеразы более чем на 30% ••• При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5–10% от нормального значения •• Следует учесть большие индивидуальные колебания (±30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику. • Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии •• I стадия отравления — концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следовые) •• II–III стадия отравления — в крови определяют 0,5–29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1–3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса. • Коагулограмма — повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД — гипокоагуляция и фибринолиз.
Специальные методы исследования • ЭКГ •• Резкая брадикардия (до 20–40 в минуту), расширение комплекса QRS, замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада, фибрилляция желудочков •• При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях • На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхососудистого рисунка.
Дифференциальная диагностика • Отёк лёгких — при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желёз, при этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) — необходимо выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза • Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии комы) — при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации • Госпитализация в токсикологический центр • При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2–3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки после отравления).
Тактика ведения
• При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом. • При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными р-рами. • При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы •• На II–III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4–6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах •• Промывания желудка и сифонные клизмы делают ежедневно до ликвидации симптомов отравления. • Специфическая антидотная терапия. • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких •• Туалет полости рта •• Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка) •• Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) •• ИВЛ — при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов •• Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р натрия хлорида с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина. • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез. • Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ •• Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом) •• Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более •• Длительность гемодиализа — не менее 7 ч •• Гемодиализ также показан на 2–3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами). • При снижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови •• Эффективно на 3–4 сут после отравления при лечении консервативными методами •• После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании. • Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование м-холинорецепторов (например, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, оксимы). • Атропинизация •• Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков) ••• I стадия: 2–3 мг (2–3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в ••• II стадия: 20–25 мг (20–25 мл 0,1% р-ра атропина) в/в ••• III стадия: 30–35 мг (30–35 мл 0,1% р-ра атропина) в/в •• Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2–4 сут) ••• I стадия: 4–6 мг/сут ••• II стадия: 30–50 мг/сут ••• III стадия: 100–150 мг/сут. • Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОВ, токсическая гепатопатия) •• Тримедоксина бромид (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) ••• I стадия: по 150 мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150–450 мг ••• II–III стадия: по 150 мг через 1–3 ч; общая доза на курс лечения 1,2–2 г •• Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300–500 мг (3–5 мл 10% р-ра) в/м; при необходимости — повторно 2–3 раза с интервалом 3–4 ч (общая доза — до 5–6 г) •• Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с тримедоксина бромидом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при необходимости через 30–40 мин инъекции повторяют (общая доза — не более 3–4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с тримедоксина бромидом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможённость, кома). • Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы •• При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2–3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20–40%; нормальный уровень восстанавливается через 3–6 мес •• При активных методах детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реактиваторов необходимо увеличить на 25–30%.
Неспецифическая лекарственная терапия • Миорелаксанты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ.
Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу • При острой сердечно-сосудистой недостаточности — низкомолекулярные р-ры, ГК (например, гидрокортизон 250–300 мг), норэпинефрин, допамин • Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р-р 10 мл), хлорпромазин (2,5% р-р 2–4 мл), диазепам (0,5% р-р 2–4 мл) • При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибат (40–60 мл 20% р-ра) • При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (например, бензилпенициллин не менее 10 млн ЕД/сут) • Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина.
Осложнения • Пневмония — в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких; основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления • Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга • Полиневриты — обычно через несколько дней после отравления.
Прогноз • Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь — около 5 г) и своевременности оказанной помощи • У больных с явлениями шока при отравлении ФОВ летальность составляет приблизительно 60%.
Сокращение. ФОВ — фосфорорганические вещества
МКБ-10 • T60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов
Антидотная терапия
В
токсикологии, как и в других областях
практической медицины, для оказания
помощи используют этиотропные,
патогенетические и симптоматические
средства.
Некоторые
механизмы действия медикаментозных
средств, применяемых при острых
интоксикациях:
| Средства | Некоторые механизмы действия |
| Этиотропные | А. Химический антагонизм:Б. Биохимический антагонизм:
В. Физиологический антагонизм:
Г. Модификация метаболизма токсиканта |
| Патогенетические |
|
| Симптоматические |
|
Поводом
для введения этиотропных препаратов
является знание непосредственной
причины отравления, особенностей
токсикокинетики яда. Патогенетические
и симптоматические вещества назначают,
ориентируясь на проявления интоксикации.
Противоядия
— это медицинские средства (в том числе
и лекарственные препараты), которые
либо обезвреживают яд в организме в
процессе физических и химических
превращений при непосредственном
взаимодействии с ядом, либо предупреждают
и устраняют токсические эффекты за счет
антагонизма с ядом в действии на
рецепторы, ферменты и физиологические
системы. Обычно выделяют следующие
механизмы антагонистических отношений
между антидотом и токсикантом:
- химический;
- биохимический;
- физиологический;
- основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика.
Антидоты бывают
специфические и неспецифические.
Характеристика современных антидотов
В настоящее время
антидоты разработаны лишь для ограниченной
группы токсикантов. В соответствии с
видом антагонизма к токсиканту они
могут быть классифицированы на несколько
групп.
Противоядия, используемые в клинической практике:
| Вид антагонизма | Противоядия | Токсикант |
| 1. Химический | ЭДТА, унитиол и др. | Тяжелые металлы |
| Со-ЭДТА и др. Азотистокислый натрий, Амилнитрит Диэтиламинофенол | Цианиды,сульфиды | |
| Антитела и Fab-фрагменты | Гликозиды, ФОВ, паракват, токсины | |
| 2. Биохимический | Кислород | СО |
| Реактиваторы холинэстеразы (ХЭ) | ФОВ | |
| Обратимые ингибиторы ХЭ | ФОВ | |
| Пиридоксин | Гидразин | |
| Метиленовый синий | Метгемоглобинобразователи | |
| 3. Физиологический | Атропин и др. | ФОВ, карбаматы |
| Аминостигмин и др. | Холинолитики, ТАД, нейролептики | |
| Сибазон и др. | ГАМК-литики | |
| Флюмазенил | Бензодиазепины | |
| Налоксон | Опиаты | |
| 4. Модификацияпроцессов метаболизма | Тиосульфат натрия | Цианиды |
| Ацетилцистеин | Ацетаминофен | |
| Этанол, 4-мстилпиразол | Метанол, этиленгликоль |
Антидотыс
химическим антагонизмом
непосредственно
связываются
с токсикантами. При этом осуществляется:
- химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта;
- образование малотоксичного комплекса;
- высвобождение структуры рецептора из связи с токсикантом;
- ускоренное выведение токсиканта из организма за счет его «вымывания» из депо.
К
числу таких антидотов относятся глюконат
кальция, используемый при отравлениях
фторидами, хелатирующие агенты,
применяемые при интоксикациях тяжелыми
металлами, а также Со-ЭДТА и гидроксикобаламин
— антидоты цианидов. К числу средств
рассматриваемой группы относятся также
моноклональные антитела, связывающие
сердечные гликозиды (дигоксин), ФОВ
(зоман), токсины (ботулотоксин).
Хелатирующие
агенты —комплексообразователи.К
этим средствам
относится большая группа веществ,
мобилизующих и ускоряющих
элиминацию из организма металлов путем
образования
с ними водорастворимых малотоксичных
комплексов, легко выделяющихся через
почки.
Антитела
к токсикантам.
Для
большинства токсикантов эффективные
и хорошо переносимые антидоты не найдены.
В этой связи возникла идея создания
универсального подхода к проблеме
разработки антидотов, связывающих
ксенобиотики, на основе получения
антител к токсикантам.
Теоретически
такой подход может быть
использован при интоксикациях любым
токсикантом, на основе
которого может быть синтезирован
комплексный антиген.
Однако
на практике существуют значительные
ограничения возможности
использования антител (в том числе
моноклональных) в целях
лечения и профилактики интоксикаций.
Биохимические
антагонисты. Вытесняют
токсикант
из его
связи
с биомолекулами
—
мишенями
и восстанавливают нормальное течение
биохимических процессов в организме.
Данный
вид антагонизма лежит в основе антидотной
активности кислорода при
отравлении оксидом углерода, реактиваторов
холинэстеразы и обратимых ингибиторов
холинэстеразы при отравлениях
ФОВ, пиридоксальфосфата при отравлениях
гидразином и
его производными.
Механизм
действия многих токсикантов связан со
способностью
нарушать проведение нервных импульсов
в центральных и периферических
синапсах.
Это проявляется либо
перевозбуждением,
либо блокадой постсинаптических
рецепторов, стойкой гиперполяризацией
или деполяризацией постсинаптических
мембран, усилением
или подавлением восприятия иннервируемыми
структурами
регулирующего сигнала.
Вещества,
оказывающие на синапсы, функция которых
нарушается токсикантом, противоположное
токсиканту действие, можно отнести к
числу антидотов с физиологическим
антагонизмом.
Эти препараты не вступают
с ядом в химическое взаимодействие и
не вытесняют его из связи с ферментами.
В основе антидотного эффекта лежит
непосредственное действие на
постсинаптические рецепторы или
изменение скорости оборота нейромедиатора
в синапсе.
- Специфичность физиологических антидотов ниже, чем у веществ с химическим и биохимическим антагонизмом. При этом установлено, что выраженность наблюдаемого антагонизма конкретной пары токсиканта и «противоядия» колеблется в широких пределах — от очень значительной до минимальной. Антагонизм никогда не бывает полным.
Чем
в большей
степени в пространстве и времени
совпадает действие
токсиканта и антидота на биосистемы,
тем выраженнее антагонизм
между ними.
В
качестве физиологических антидотов в
настоящее время используют:
- атропин и другие холинолитики — при отравлениях фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос, фосфакол, зарин, зоман и др.) и карбаматами (прозерин, байгон, диоксакарб и др.);
- галантамин, пиридостигмин, аминостигмин (обратимые ингибиторы ХЭ) — при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном и другими веществами с холинолитической активностью (в том числе трициклическими антидепрессантами и некоторыми нейролептиками);
- бензодиазепины, барбитураты — при интоксикациях ГАМК- литиками (бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротоксинин и др.);
- флюмазенил (антагонист ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов) при интоксикациях бензодиазепинами (диазепам и др.);
- налоксон (конкурентный антагонист опиоидных μ- рецепторов) — антидот наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, клонитазен и др.).
-
Модификаторы
метаболизма препятствуют
превращению ксенобиотика
в высокотоксичные
метаболиты либо ускоряют биодетоксикациювещества. -
Используемые
в практике оказания медицинской помощи
отравленным препараты могут быть
отнесены к одной из следующих групп: -
А.
Ускоряющие детоксикацию:
- натрия тиосульфат — применяется при отравлениях цианидами;
- бензонал и другие индукторы микросомальных ферментов могут быть рекомендованы в качестве средств профилактики поражения фосфорорганическими отравляющими веществами;
- ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона используются в качестве лечебных антидотов при отравлениях дихлорэтаном, некоторыми другими хлорированными углеводородами, ацетаминофеном.
Б.
Ингибиторы метаболизма:
- этиловый спирт, 4-метилпиразол — антидоты метанола, этиленгликоля.
Кроме
того, антидоты подразделяют на
неспецифические и специфические.
К
неспецифическим
антидотам
обычно относят вещества, которые могут
в той или иной степени замедлить
всасывание различных ядов в желудке
(активированный уголь, коллоидные
растворы и др.).
Биохимические и
фармакологические противоядия не
изменяют физико-химического состояния
токсичного вещества, и не вступают с
ним ни в какое взаимодействие.
Однако
специфический характер их патогенетического
лечебного эффекта сближает их с группой
химических противоядий, что обусловливает
возможность их объединения под одним
названием — специфическая антидотная
терапия.
Значительно
больший
интерес в теоретическом и практическом
смысле имеют антидоты
специфические, то
есть вещества, являющиеся
избирательными антагонистами определенных
ядов.
Степень
специфичности противоядия применительно
к яду может быть
различной —
от индивидуальной до групповой. Различными
являются
также и механизмы
антагонизма и конкуренции между ядами
и антидотами. Наряду с приведенными
выше говорят также о конкурентном
и независимом видах антагонизма.
Основные
лекарственные препараты
для специфического (антидотного) лечения
острых отравлений токсичными веществами
| Наименование антидота, начальная доза | Вид токсичных веществ |
| Активированный уголь, 50 г внутрь | Неспецифический сорбент медикаментозных средств (алкалоидов, снотворныхпрепаратов) и прочих |
| Алкоголь этиловый (30% раствор внутрь, 5% — в вену, 400 мл) | Метиловый спирт, этиленгликоль |
| Аминостигмин (2 мг в вену) | Холинолитики (атропин и пр.).Синильная кислота (цианиды) |
| Анексат (0,3 мг, 2 мг/сут. в вену) | Бензодиазепины |
| Атропина сульфат (0,1% раствор) | Мухомор, пилокарпин, сердечные гликозиды, ФОВ, клофелин |
| Ацетилцистеин (10% раствор — 140 мг/кг в вену) | Парацетамол, бледная поганка |
| Гидрокарбонат натрия (4% раствор -300 мл в вену) | Кислоты |
| Гепарин — 10 тыс. ЕД в вену | Укусы змей |
| ГБО (1-1,5 атм, 40 мин) | Монооксид углерода, сероуглерод, метгемоглобинобразователи |
| Дисферал (5,0-10,0 г внутрь, 0,5 г — 1 г/сут в вену) | Железо |
| D-пеницилламин (40 мг/кг в сутки внутрь) | Медь, свинец, висмут, мышьяк |
| Витамин С (5% раствор, 10 мл в вену) | Анилин, калия перманганат |
| Витамин К (викасол) (5% раствор, 5 мл в вену) | Антикоагулянты непрямого действия |
| Метиленовый синий (1% раствор, 100 мл в вену) | Анилин, калия перманганат, синильная кислота |
| Налоксон (налорфин) (0,5% раствор, 1 мл в вену) | Препарат опия (морфин, героин и пp.), промедол |
| Нитрит натрия (1% раствор, 10 мл в (вену) | Синильная кислота |
| Прозерин (0,05% раствор, 1 мл в вену) | Пахикарпин, атропин |
| Протамина сульфат (1 % раствор) | Гепарин |
| Противозмеиная сыворотка (500-1000 ЕД в мышцу) | Укусы змей |
| Реактиваторы холинэстеразы(дипироксим 15% раствор — 1 мл; диэтиксим 10% раствор -5 мл в мышцу) | ФОВ |
| Сульфат магния (25% раствор, 10 мл в вену) | Барий и его соли |
| Тиосульфат натрия (30% раствор, 100 мл в вену) | Анилин, бензол, йод, медь, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть |
| Унитиол (5% раствор, 10 мл в вену) | Медь и ее соли, мышьяк, сулема фенолы, хромпикрин |
| Хлорид натрия (2% раствор, 10 мл в вену) | Нитрат серебра |
| Хлорид кальция (10% раствор, 10 мл в вену) | Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота |
| Хлорид калия (10% раствор, 20 мл в вену) | Сердечные гликозиды. Формалин (промывание желудка) |
| ЭДТА (10% раствор, 10 мл в вену) | Свинец, медь, цинк |
Конкурентный
вид антагонизма,
когда яд и противоядие действуют на
одни и те же рецепторы, а присутствие в
организме одного из антагонистов
(противоядия) уменьшает число рецепторов,
взаимодействующих с другим антагонистом
(ядом). В итоге отмечается противоположное
действие яда и противоядия на одни и те
же клеточные элементы (например, действие
стрихнина при отравлении барбитуратами,
и наоборот).
Независимый
(непрямой) вид антагонизма,
когда стимуляция противоположных по
своему значению функций достигается в
результате действия яда и противоядия
на функционально различные рецептивные
структуры одних и тех же клеток (например,
действие курареподобных и антихолинэстеразных
веществ на нервно-мышечные синапсы).
Оставить комментарий