Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — закупорка тромбом артерии, транспортирующей венозную кровь из сердца в легкие для насыщения кислородом.

Патологический сгусток (тромб) может образоваться в венах ног, рук или таза, предсердиях и желудочках сердца.

Этот сгусток переносится кровью в малый круг кровообращения и перекрывает легочную артерию или ее ветку (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии).

При перекрытии легочной артерии или крупной ветви массивным тромбом смерть может наступить мгновенно. При перекрытии тромбом мелких ветвей легочной артерии в части легкого ухудшается кровообращение и газовый обмен (кислорода и углекислого газа) и возникает инфаркт легкого.

Если поражение обширное, организм человека перестает получать достаточное количество кислорода и возникает гипоксия. При критической гипоксии при ТЭЛА больной может умереть.

К сожалению, нередко развитие ТЭЛА бывает настолько стремительным, что не представляется возможным установить диагноз прижизненно. Шансы на выздоровление значительно повышаются за счет ранней диагностики и проведения антикоагулянтной терапии в первые часы заболевания.

Тромбоэмболия не щадит ни взрослых, ни детей, однако в основной группе риска люди в возрасте около шестидесяти лет.

Эмболия может быть газовой (просвет артерии закрыт пузырьком воздуха), бактериальной (причина блокировки кровотока — сгусток микроорганизмов), механической (закупорка жировыми отложениями, частицами костного мозга).

Причины развития ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве случаев возникает из-за тромбоза глубоких вен в нижних конечностях.

Формирование тромбов в сосудах происходит по трем причинам (так называемая триада Вирхова):

• Нарушение тока крови — вследствие долгой неподвижности, варикоза, венозной недостаточности, дефекта венозных клапанов, дисфункции левого желудочка и др.;
• повреждение сосудистой стенки — по причине травмы, заболеваний вен и т.д.;
• усиление свертываемости крови (тромбофилия, онкозаболевания, прием эстрогенов и др.).

Среди других факторов риска возникновения тромбоэмболии:

• пожилой возраст;
• тромбоз глубоких вен в анамнезе;
• наследственная предрасположенность;
• недавние хирургические операции на венах;
• избыточная масса тела;
• гиподинамия;
• тяжело протекавшие роды;
• беременность;
• бесконтрольный прием диуретиков;
• травмы нижних конечностей;
• длительный постельный режим.

1

УЗИ сердца при тромбоэмболии

2

УЗИ сердца при тромбоэмболии

3

УЗИ сердца при тромбоэмболии

Симптомы тромбоэмболии

ТЭЛА может длительно протекать бессимптомно, а затем иметь стремительное развитие и окончиться внезапной смертью (иногда речь идет о минутах!).

При более протяженном варианте развития тромбоэмболии уже на начальных этапах появляются характерные симптомы:

• одышка, усиливающаяся при физических нагрузках;
• боль в груди, иногда усиливающаяся на глубоком вдохе;
• цианоз (посинение кожи, особенно шеи и головы);
• учащенное сердцебиение;
• набухание шейных вен;
• кашель, кровохарканье;
• пониженное АД;
• головокружение, слабость.

О тромбозе глубоких вен на ногах будут свидетельствовать боль и отечность в одной из нижних конечностей.

https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

При первых же подозрениях на ТЭЛА к больному необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медиков человека следует уложить на ровную жесткую поверхность, обеспечить доступ воздуха и полный покой.

2

рентген в диагностике ТЭЛА

3

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

Осложнения тромбоэмболии

Смертность от тромбоэмболии легочной артерии при неправильной диагностике или отсутствии медицинской помощи в первые несколько часов достигает 50% случаев. При своевременном же оказании помощи и адекватном лечении риск смерти снижается до 10%.

Среди наиболее возможных осложнений болезни — инфаркт легкого.

Диагностика тромбоэмболии

Зачастую диагностировать ТЭЛА бывает очень трудно из-за того, что ее симптоматика сходна со многими другими ССЗ. Поэтому для правильного дифференцирования недуга очень важен опыт врача и достойная техническая оснащенность клиники.

Поговорив с пациентом и проанализировав его жалобы, доктор проводит физический осмотр, измеряет давление и пульс, прослушивает стетоскопом сердце и легкие. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

2

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

3

ЭХО-КГ при тромбоэмболии

Лечение ТЭЛА

При установке диагноза ТЭЛА показана экстренная госпитализация в стационар по скорой медицинской помощи.

Выбор тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от наличия непосредственной опасности для жизни больного.

Хирургическое лечение ТЭЛА

К срочным медицинским мерам при критическом развитии тромбоэмболии относится экстренное удаление тромба:

• Тромболизис — расщепление патологического сгустка с помощью препаратов-тромболитиков, вводимых в артерию.
• Катетеро-направленный тромболизис — препарат вводится посредством тонкой трубки прямо в пораженный участок.
• Эмболэктомия — инвазивная хирургическая операция по удалению тромба.
• Катетерная эмболэктомия — удаление или расщепление эмбола через катетер, ввведенный в легочную артерию по кровеносным сосудам.
• Имплантация кава-фильтра — размещение миниатюрных конструкций из проволоки в нижней полой вене для препятствия попадания тромбов из ног в легочную артерию.

Фармакотерапия при ТЭЛА

Осуществляется преимущественно с помощью антикоагулянтов — препаратов, регулирующих свертываемость крови и уменьшающих риск образования тромбов в будущем. Основными антикоагулянтами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, являются варфарин и гепарин.

Подбор антикоагулянтов, подбор варфарина и гепарина — прерогатива врача-кардиолога, ангиохирурга и флеболога. Самостоятельно подбирать себе дозы этих препаратов нельзя, поскольку каждое из этих лекарств может оказать серьезное побочное действие на организм!

Лечение тромбоэмболии (амбулаторное ведение после выписки из стационара)

После решения основных задач по устранению тромба человек и вне стационара должен выполнять все предписания лечащего врача и регулярно проходить необходимые обследования.

Благополучно перенесенная тромбоэмболия — отнюдь не гарантия того, что заболевание никогда не вернется.

Лишь внимание к своему здоровью и неукоснительное следование лечебному плану — залог полноценной и долгой жизни без рецидивов ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии

В профилактические мероприятия при ТЭЛА входят:

• прием антикоагулянтов;
• регулярные занятия физкультурой, повышенная двигательная активность;
• поддержание нормального веса;
• ношение специального компрессионного трикотажа (по показаниям);
• регулярный осмотр кардиолога, пульмонолога, флеболога.

В многопрофильной клинике «МедикСити» вы можете пройти полную диагностику организма и получить необходимое лечение у врачей более 30 специальностей в любое удобное для вас время! Без очередей, в удобное для вас время, по предварительной записи.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки, прогноз, диагностика и лечение в Москве

Тромбоэмболия легочной артерии – это, пожалуй, самое опасное неотложное состояние, возникающее в результате окклюзии легочной артерии либо ее ветвей тромботическими массами. Данное осложнение приводит к жизнеугрожающим нарушениям, а именно к острой правожелудочковой недостаточности. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500.000 случаев ТЭЛА.

Риск развития данного осложнения возрастает вдвое у лиц, находящихся в стационаре. Например, согласно статистическим данным, среди госпитализированных больных частота ТЭЛА достигает 0,5%. В общем, смертность при тромбоэмболии легочной артерии достигает примерно 30%.

Несмотря на это, на сегодняшний день, используя своевременную диагностику и адекватное лечение, можно уменьшить смертность прогностически до 2-8%.

Классическая клиническая картина тромбоэмболия легочной артерии включает следующие симптомы:

• боли за грудиной;
• тахикардия;
• одышка;
• цианоз верхней половины туловища (лицо и шея);
• поднятие температуры;
• гипотензия;
• кровохарканье (в редких случаях).

Для верификации диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)» проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА включается два этапа терапии: консервативный (тромболитическая и инфузионная) и хирургический (тромбэмболэктомия из легочной артерии).

Врачи Юсуповской больницы имеют огромный стаж в лечении различный осложнений, потенциально неблагоприятных для жизни человека, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии.

Каждому пациенту, обратившемуся за профессиональной медицинской помощью, гарантирована бесплатная консультация от ведущих специалистов клиники, беспрерывное наблюдение во время курса терапии и в период восстановления организма после болезни.

Терапевтический стационар оснащен современной медицинской аппаратурой, благодаря которой стало возможным своевременная диагностика самых тяжелых заболеваний.

Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска

Факторы риска тромбоэмболия легочной артерии подразделяют на две группы: связанные с пациентом и внешние. Как правило, первая группа является постоянной, а вторая – временной. Также, в зависимости от вероятности развития ТЭЛА при наличии того или иного фактора предрасполагающие факторы делят на три группы: высокого, умеренного и низкого риска.

Несмотря все вышесказанное, среди основных причин возникновения ТЭЛА выделяют следующие:

• перелом шейки бедра;
• эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава;
• обширная хирургическая операция или травма;
• хроническая сердечная и дыхательная недостаточность;
• ограничение движений в положении сидя (длительные авиаперелеты, поездки на автомобилях);
• злокачественные новообразования;
• гормонотерапия и прием оральных контрацептивов;
• сепсис;
• ожирение;
• беременность и послеродовое состояние;
• варикозное расширение вен;
• врожденная или приобретенная тромбофилия.

Тромбоэмболия легочной артерии: классификации

В патогенезе тромбообразования непосредственная роль отводится гиперкоагуляции, замедлению тока крови, повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки. Согласно современной классификации, тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ-10 — I26.0) бывает:

• массивная (тромб находится в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
• эмболия сегментарных, долевых ветвей;
• эмболия мелких ветвей.

В зависимости от объема поражения и вовлечения кровеносного бассейна при ТЭЛА выделяют следующие формы:

• малую – поражено менее 25% легочных сосудов;
• субмассивную – поражение сосудов легких составляет от 30-50%;
• массивную – поражение сосудов составляет более 50%;
• смертельную – поражаются более 75% сосудов в легких.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от скорости развитии тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, размера тромба и объема вовлеченных сосудов в патологический процесс. Для ТЭЛА, в 90% случаев, характерен ряд классических синдромов:

• Сердечно-сосудистый: гипотензия, тахикардия, внезапные сильные боли за грудиной, набухание и пульсация шейных вен, головокружение, судороги, рвота, психомоторное возбуждение, гемипарезы;
• Легочно-плевральный: одышка, ощущение нехватки воздуха, цианоз, кровохарканье, повышение температуры;
• Абдоминальный – острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, парез кишечника;
• Иммунологический – плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже).

Тромбоэмболия легочной артерии: последствия

Развитие острой ТЭЛА может стать причиной остановки сердца и внезапной смерти.

Наличие у пациента коморбидных кардиоваскулярных заболеваний значительно снижают компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и, соответственно, ухудшают прогноз.

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз для жизни, принимая во внимание своевременную диагностику, в общем благоприятный. Правильно подобранная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидивов болезни вдвое.

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Главной задачей в диагностике ТЭЛА является поиск месторасположения тромба или тромбов в легочных сосудах. Также, доктор оценивает степень и выраженность области поражения кровеносного русла, сопутствующие нарушения гемодинамики.

Благодаря наличию специального сосудистого отделения в Юсуповской больнице, в котором все специалисты работают только на высокотехнологичном оборудовании, диагностика ТЭЛА, на сегодняшний день, не представляет никаких проблем. Всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии назначают:

• Рентгенографию органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• Эхокардиографию с допплерографией;
• Сцинтиграфию легких – определение легочного кровотока;
• Ангиопульмонографию – определение точной локализации тромба;
• УЗИ-диагностику вен нижних конечностей, контрастную флебографию.

Все пациенты с массивной ТЭЛА должны проходить лечение в кардиореанимации, для проведения ежечасного мониторинга пациента.

В раннем периоде заболевания показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии.

В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

При неэффективности консервативной медикаментозной терапии проводят тромбэмболэктомию (удаление тромба). Как альтернативу этому виду хирургической коррекции могут использовать катетерную фрагментацию тромба. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдать строго постельный режим.

В сложенном коллективе Юсуповской больницы работают специалисты только высокой категории. Многие имеют опыт работы более 10 лет.

Каждый врач клиники постоянно усовершенствуется в своей специализации, проходит курсе и посещает международные конференции.

Благодаря сотрудничеству с европейскими клиниками в Юсуповской больнице используют новейшие методики лечения тромбоэмболии легочной артерии. Для записи на прием звоните по телефону, указанному на сайте.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – причины, симптомы, диагностика и методы лечение ТЭЛА — Клиника «Доктор рядом»

Расшифровка аббревиатуры «ТЭЛА» звучит как »тромбоэмболия лёгочной артерии». Этот медицинский термин используют для обозначения сердечно-сосудистой патологии, которая характеризуется закупоркой лёгочной артерии тромботическими массами. Такое состояние является опасным для здоровья и жизни человека и нередко может привести к летальному исходу.

По статистике, каждый год от тромбоэмболии лёгочной артерии умирает 0,1% населения Земли. Только в США эта цифра составляет 350 тысяч смертельных случаев. Это — третий показатель по смертности от патологий сердечно-сосудистой системы после ишемической болезни и инсульта. Своевременное проведение адекватного лечения данной патологии позволяет снизить уровень смерти почти на 8%.

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)?

ТЭЛА — патологическое, опасное для жизни состояние, которое возникает вследствие окклюзии лёгочной артерии и её ветвей тромбом. Оно сопровождается нарушением притока крови к легким, что проявляется снижением оксигенации крови, болевой симптоматикой на уровне груди, удушьем, синюшностью лица, симптомами инфаркта легких и другими клиническими проявлениями.

Симптоматика ТЭЛА схожа с некоторыми другими состояниями, поэтому проведение дифференциальной диагностики инструментальными методами является обязательным. Лечение проводят с применением консервативной терапии и операций.

Важно понимать, что ТЭЛА может развиваться очень быстро, и в некоторых случаях — привести к летальному исходу за несколько минут.

Этиология ТЭЛА

Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии и артерии может развиваться вследствие разных причин, среди которых:

• тромбоз глубоких вен ног;
• новообразования злокачественной природы;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, провоцирующие образование эмболов: ишемия, гипертония, миокардиты;
• тромбофилия;
• антифосфолипидный синдром.

В комбинации с целым рядом факторов риска, вышеперечисленные патологические состояния могут стать причиной развития тромбоэмболии. Сами факторы представлены следующим:

• длительное пребывание в состоянии обездвиженности при постельном режиме в период восстановления после травм и операции, поездках и перелётах на большие расстояния;
• неконтролируемый приём диуретиков, которые провоцируют утрату крупных объёмов воды, что приводит к повышению вязкости крови;
• приём гормональных средств в течение длительного времени (повышает свёртываемость крови);
• перенесённые хирургические вмешательства и катетеризация вен;
• травмы позвоночника;
• прохождение курса химиотерапии;
• беременность и родовой процесс;
• пожилой возраст;
• лишний вес.

Классификация ТЭЛА

Классификация тромбоэмболии лёгочной артерии осуществляется по разным признакам.

Вид/стадия/класс	Чем отличается?
ТЭЛА в соответствии с локализацией тромба
Немассивная	Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, при которой поражено до 30% объёма сосудистого русла лёгких, симптоматика практически не проявлена либо проявлена минимально.
Субмассивная	Поражения охватывают не более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечены долевые ветви артерии. Симптоматика — на уровне недостаточности правого желудочка.
Массивная	Поражению подверглось более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечён основной ствол и артерии. Симптоматика проявлена шоком и низким АД.
Объём кровотока, который был отключён в результате ТЭЛА
Малый	В процесс вовлечено не более 25% лёгочных сосудов лёгких. Пациент страдает от одышки, функционирование правого желудочка — в норме.
Субмассивный	В процесс вовлечено до 50% лёгочных сосудов. Симптоматика представлена одышкой, небольшой выраженностью дефицитом правого желудочка, давление — в норме.
Массивный	В процесс вовлечено более 50% лёгочных сосудов. Клинические проявления представлены низким АД, учащённым сердцебиением, лёгочной гипертензией, острой правожелудочковой недостаточностью.
Смертельный	В процесс вовлечено более 75% сосудов лёгких.
Форма протекания ТЭЛА
Острейшая	Окклюзия основного лёгочного ствола или ветвей происходит мгновенно. Клиника: Острая дыхательная недостаточность; остановка дыхания; сердечная фибрилляция. Смерть наступает всего за несколько минут.
Острая	Быстро нарастающая окклюзия ветвей легочной артерии. Сопровождается следующими проявлениями: Дыхательная недостаточность; Сердечная недостаточность; инфаркт лёгких. Длительность развития от 3-х до 5-ти дней.
Затяжная	Окклюзия крупных и средних ответвлений, которая сопровождается инфарктами лёгких. В процессе развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Длительность процесса — до нескольких недель.
Хроническая	Происходят рецидивирующие тромбозы долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, сопровождающиеся повторными инфарктами лёгких и плевритами.

Клинические проявления ТЭЛА

Симптомы данного состояния обусловлены объёмом вовлечённых в патологический процесс лёгочных артерий и их размером.

Своё влияние на них оказывает и то, с какой скоростью развивается тромбоэмболия, объём нарушений легочного кровотока и первоначальное состояние пациента.

Всё это обуславливает обширный диапазон состояний: от отсутствия симптоматики до летального исхода в течение нескольких минут. Если взять за образец классическое развитие патологии, то симптоматика будет следующей:

Синдром	Клинические проявления
Сердечно-сосудистый	острая сосудистая недостаточность с падением АД; острая коронарная недостаточность с болевой симптоматикой за грудиной; острое лёгочное сердце: тахикардией, пульсаций вен, расположенных на шее; острая цереброваскулярная недостаточность: гипоксия, кровоизлияние в мозг, головокружения, обмороки, отёк головного мозга.
Лёгочно-плевральный	дыхательная недостаточность: синюшность покровов, одышка, бледность; бронхоспастический синдром с хрипами; инфаркт лёгкого: одышка, кашель, болевая симптоматика на уровне груди, кровохарканье, хрипение.
Иммунологический	Высыпания на коже; Плеврит; Пульмонит.
Лихорадочный	Температура тела 38–39 °C в течение двух-двенадцати дней.
Абдоминальный	Болевая симптоматика острого характера в правом подреберье, рвота.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Главная цель, которую должны решить диагностические исследования при ТЭЛА, заключается в установлении точной локализации тромбов. Помимо этого, они направлены на:

• определение степени поражения;
• определение нарушений кровотока;
• выявление источника формирования эмбола для проведения лечения.

Пациенты пребывают в стационаре, где имеются широкие возможности для проведения диагностики. Она включает в себя:

• сбор анамнеза флебологом, оценка риска тромбоэмболии;
• лабораторные анализы;
• электрокардиологические исследования в динамике для исключения патологии сердца;
• рентгенографию лёгких для исключения переломов рёбер, пневмонии, новообразований;
• дуплексное сканирование вен ног, направленную на выявление места образования тромба;
• эхокардиографию, которая поможет определить области высокого давления в лёгочной артерии;
• сцинтиографию лёгких и ангиопульмонографию для определения нахождения эмбола и его размеров.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии

Лечение проводят с применением консервативных и хирургических методик. Применение последних необходимо при массивном поражении лёгочного русла, если применение тромболитической терапии нецелесообразно или имеются индивидуальные противопоказания.

Оперативное вмешательство предусматривает удаление тромба хирургическим путём и установку кава-фильтра, который исключает проникновение тромба в лёгочную артерию.

Что касается консервативной терапии, то она предусматривает мероприятия, направленные на снижение вязкости крови и поддержание уровня артериального давления. Пациенту предписывают постельный режим и проводят искусственную ингаляцию лёгких, применяют тромболитические фармакологические препараты и антикоагулянты.

В сети семейных клиник «Доктор рядом» имеется всё необходимое для эффективного лечения ТЭЛА. Обращайтесь!

Вопросы и ответы

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Тромбоэмболия легочной артерии

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

• Утверждено
• на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
• Министерства здравоохранения Республики Казахстан
• протокол № 10 от «04» июля 2014 года

1. ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
2. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
3. Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
4. Код протокола:
5. Код по МБК-10:
6. I26 Легочная эмболия
7. I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
8. I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
9. Cокращения, используемые в протоколе:
10. pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
11. АЛТ алатаминотрансфераза
12. АСТ аспартатаминотрансфераза
13. ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
14. ИВЛ искусственная вентиляция легких
15. КУСГ компрессионная ультрасонография
16. ЛА легочная артерия
17. ЛДГ лактатдегидрогеназа
18. МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
19. МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
20. МНО международное нормализованное отношение
21. НМГ низкомолекулярный гепарин
22. НПВ нижняя полая вена
23. НФГ нефракционный гепарин
24. ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
25. ПДКВ положительное давление в конце выдоха
26. ПНПГ правая ножка пучка Гиса
27. СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

• ТГВ тромбоз глубоких вен
• ТЛТ тромболитическая терапия
• ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
• ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
• ЭКГ электрокардиография
• ЭхоКГ эхокардиография
• ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография
• Дата разработки протокола: 2014 год.
• Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА
• Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.

1. Клиническая классификация ТЭЛА:
2. ТЭЛА высокого риска ранней смертности
3. ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
4. • промежуточный риск
5. • низкий риск

Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА

Риск ранней смертности при ТЭЛА	Маркеры риска	Стратегия лечения
Клинические (шок или гипотония)	Дисфункция правого желудочка	Миокардиальное повреждение
Высокий	+	(+)*	(+)*	Тромболизис или эмболэкто мия
Невысокий	Промежуточный	—	+	+	Госпитализация
+	—
—	+
Низкий	—	—	—	Ранняя выписка или лечение на дому

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий  
• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• • общий анализ крови;
• • определение количественного Д-димера в плазме крови;
• • ЭКГ;
• • ЭхоКГ;
• • Рентгенография органов грудной клетки.
• Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• • дуплексное сканирование периферических сосудов;
• • КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
• • коагулограмма.
• Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено
• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
• • общий анализ крови;
• • общий анализ мочи;
• • определение количественного Д-димера в плазме крови;
• • определение СРБ в сыворотке крови;
• • определение ЛДГв сыворотке крови;
• • определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
• • коагулограмма;
• • определение МВ-КФК в сыворотке крови;
• • ЭКГ;
• • ЭхоКГ;
• • дуплексное исследование сосудов;
• • КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
• • катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

1. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
2. • электролиты крови;
3. • общий белок и фракции;
4. • определение мочевины в сыворотке крови;
5. • определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
6. • определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
7. • определение липидного спектра;
8. • определение МНО в плазме крови;
9. • иммунограмма;
10. • онкомаркеры в крови;
11. • гормоны щитовидной железы;
12. • суточное мониторирование ЭКГ;
13. • ЧП ЭхоКГ;
14. • УЗИ органов брюшной полости;
15. • УЗИ щитовидной железы.
16. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
17. • ЭКГ;
18. • ЭхоКГ;

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
• Кардиальный синдром:
• • острая недостаточность кровообращения;
• • обструктивный шок;
• • синдром острого легочного сердца;
• • подобная стенокардии боль;
• • тахикардия.
• Легочно-плевральный синдром:
• • одышка;
• • кашель;
• • кровохарканье;
• • гипертермия.
• Церебральный синдром:
• • потеря сознания;
• • судороги.
• Почечный синдром:
• • олиго -анурия.
• Абдоминальный синдром:

• боль в правом подреберье.

Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).

Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)

Женевская шкала	Шкала Wells
Переменные	Оценка	Переменные	Оценка
Предрасполагающие факторы: — возраст старше 65лет; — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА; — операция либо травма давностью не более 1 мес; — рак;	+1 +3 +2 +2	Предрасполагающие факторы: — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА; — недавно перенесенная операция или иммобилизация; — рак.	+1,5 +1,5 +1
Симптомы: — дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей; — кровохарканье.	+3 +2	Симптомы: — кровохарканье.	+1
Клинические признаки: -частота сердечных сокращений: 75-94 уд. в мин > 96 уд. в мин -боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек	+3 +5 +4	Клинические признаки: -частота сердечных сокращений: >100 уд. в мин -клинические признаки ТГВ -заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА	+1,5 +3 +3
Клиническая вероятность (общее количество баллов): — низкая; — средняя; — высокая.	0-3 4-10 ≥11	Клиническая вероятность (общее количество баллов): — низкая; — средняя; — высокая. Клиническая вероятность: -наличие ТЭЛА вероятно; -наличие ТЭЛА маловероятно.	0-1 2-6 ≥7 >4

• Физикальное обследование:

Тромбоэмболия: как не допустить беды?

Способность крови свёртываться — одно из уникальных свойств организма. Оно, без преувеличения, может спасти человеку жизнь. Но бывает и так, что тромб появляется не там, где нужно, создавая угрозу здоровью, а подчас и жизни.

О серьёзной патологии — тромбоэмболии — мы говорим с сердечно-сосудистым хирургом «Клиника Эксперт» Курск Гордовым Максимом Юрьевичем.

— Ещё минуту назад человек разговаривал и даже смеялся, пел или танцевал и вдруг начал задыхаться и умер. Так описывают произошедшее очевидцы. Максим Юрьевич, что такое тромбоэмболия?

Описание соответствует действительности. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это грозное осложнение, развивающееся вследствие образования тромбов в венах нижней конечности, в полостях сердца и последующего их попадания в систему лёгочной артерии.

Приведённый пример как раз соответствует проявлениям тромбоэмболии этой артерии.

— Тромбоэмболия и тромбоз – это одно и то же или это разные заболевания?

Тромбозы и эмболии тесно взаимосвязаны, ведь первая патология практически всегда порождает вторую. Тромбозом называется прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда с частичной или полной закупоркой его просвета, ведущей к нарушению кровотока. Образующийся при этом сгусток крови называется тромбом.

Эмболией называется закупорка кровеносных сосудов частицами, занесёнными током крови и обычно не встречающимися в крови. Переносимые частицы называются эмболами. Тромбоэмболия — отрыв от места образования и занос в кровеносные сосуды кусочков тромбов.

«Самым грозным осложнением является тромбофлебит вен и отрыв тромба. Будучи унесённым током крови, такие тромбы могут закупорить лёгочную артерию и привести к смерти». Цитата из материала «Всё о варикозном расширении вен ног: ищем причины и находим методы лечения»

• И в том, и в другом случае последствием является частичное или полное перекрытие просвета сосуда и ухудшение поступления кислорода и питательных веществ к тканям, которые снабжал кровью этот сосуд.
• — Что является «катализатором» для развития тромбоэмболии?
• Основными факторами, из-за которых возникает тромбоэмболия, могут быть:
• — хирургические операции, сопровождающиеся применением общего наркоза и обездвиживанием пациента;
• — инсульт. При нём больной также может подолгу лежать;
• — серьёзные патологии сердечной мышцы: хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий (один из видов нарушений сердечного ритма. При этом в полостях сердца могут образовываться тромбы и существует вероятность их отрыва и заноса в сосуды);
• – наличие онкологического заболевания с соответствующими нарушениями в системе свёртывания крови.
• — Что происходит с организмом при возникновении тромбоэмболии?
• Если, например, речь идёт о тромбоэмболии лёгочной артерии, то классическая ТЭЛА характеризуется следующими признаками:
• — шок (возможна потеря сознания);
• — тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений);
• — гипотония (снижение артериального давления).
• Эти признаки бывают не всегда, и, кроме того, иногда окружающие просто не успевают их увидеть.

При тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения (головного мозга, рук, ног, чревного ствола) будут отмечаться характерные для этих областей проявления. Например, при тромбоэмболии сосуда в головном мозге разовьётся ишемический инсульт с соответствующими неврологическими нарушениями.

— Согласно статистике, тромбоэмболия служит причиной 30% всех случаев внезапных смертей. Почему это заболевание встречается так часто?

Это, среди прочего, низкий уровень профилактики тромбоэмболии — например, несоответствующее использование антикоагулянтов (средств, разжижающих кровь), поздняя активизация пациента после операции, нелеченная сердечная патология.

— Кто в группе риска по развитию тромбоэмболии?

Лица, имеющие, в частности, упомянутые мной ранее факторы риска возникновения этой патологии, т.е.:

1. — перенесшие хирургические операции, инсульт и в последующем достаточно долго сохраняющие неподвижность;
2. — имеющие серьёзные заболевания сердечной мышцы (например, хроническую сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий).

При появлении признаков тромбоэмболии необходимо сразу вызвать бригаду

скорой медицинской помощи

— Тромбоэмболия всегда возникает внезапно или существуют какие-то симптомы, по которым можно распознать надвигающуюся катастрофу?

К величайшему сожалению, распознать заранее приближение нельзя. Т.е. если мы что-то видим, это значит, что процесс уже запущен. Это всегда случается достаточно резко и неожиданно.

— Максим Юрьевич, что необходимо делать при появлении тревожных сигналов?

Сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи или, если есть возможность, самостоятельно быстро отвезти человека в больницу.

— Если тромбоэмболия уже произошла, возможно ли помочь человеку? Врачи могут вылечить такого пациента?

Это зависит от ряда факторов — в частности, от области поражения, массивности закупорки сосудов, времени начала оказания помощи. Из препаратов обычно назначаются антикоагулянты.

Если имеются тромбы в системе вен нижних конечностей, иногда по показаниям ставят так называемые кава-фильтры в нижнюю полую вену (туда оттекает венозная кровь из ног).

Они способны «отлавливать» тромбы, которые вышли из вен нижней конечности, и не допустить их попадания в систему лёгочной артерии.

При тромбоэмболии артерии конечности (любой) выполняется операция удаления эмбола (эмболэктомия).

Если тромб находится в сосуде головного мозга, такого больного лечат по принципам ведения инсультов. В частности, в первые часы может предприниматься попытка растворить тромб (тромболизис).

«При ишемическом инсульте у докторов в распоряжении 4,5 часа (так называемое «терапевтическое окно») для того, чтобы восстановить проходимость сосуда и предотвратить поражение части головного мозга». Цитата из материала «Когда цель – не на благо. Почему ударяет инсульт?»

— Как правильно проводить заблаговременные профилактические мероприятия для того, чтобы защититься от тромбоэмболии?

Для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии у лиц из группы риска, о которых я говорил ранее, используется своевременное введение антикоагулянтов, ранняя активизация после операции, при необходимости — массаж и физиотерапевтические процедуры, кинезитерапия. По показаниям в нижнюю полую вену может устанавливаться кава-фильтр.

Вне зависимости от вида сосуда для профилактики тромбоэмболии также необходимо адекватно и своевременно лечить любые заболевания, при которых возрастает риск образования тромбов.

Для справки:

Гордов Максим Юрьевич

Выпускник лечебного факультета Курского государственного медицинского университета 2013 года.

С 2013 по 2015 год проходил клиническую ординатуру по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия». Кандидат медицинских наук.

В настоящее время работает в «Клиника Эксперт» Курск на должности врача-сердечно-сосудистого хирурга.

Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Другие материалы по темам:

Что помешало Леониду Гайдаю идти вперёд?

Берегите сосуды! Как не пропустить сосудистые заболевания головного мозга?

Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение