Преходящие ситуационные расстройства

Расстройство адаптации является промежуточным состоянием между нормальной реакцией человека на несчастье и заболеванием психического характера. Сложность патологии заключается в ее промежуточности, так как сам человек и его окружающие часто не могут определить его. Прогноз зависит от своевременности простановки диагноза и своевременности предочставить помощь.

Причины

Наиболее часто наблюдается расстройство адаптации у детей и подростков, что объясняется неустойчивостью их психики. Но, при длительном переживании стрессовых ситуаций оно диагностируется у людей работоспособного возраста и пожилых пациентов. Патологическое состояние появляется при:

• Стрессах;
• Неврозах;
• Психозах.

При этих заболеваниях пациенты жалуются на бессонницу и ухудшение общего состояния человека, что приводит к расстройству адаптации. Расстройство адаптации личности имеет различную степень выраженности, что зависит от тяжести стресса.

Возникновение заболевания может наблюдаться при серьезном единичном стрессе, например, при потере престижной работы, смерти близкого человека и т.д. Патология развивается при периодических стрессах, которые возникают на фоне бедности или заболеваний хронического характера.

В группе риска развития патологии находятся люди с генетической предрасположенностью. Если у человека есть сбои в интимном плане или конфликты в семье, то это приводит к дезадаптации. Она появляется при материальных трудностях или сложностях во взаимоотношениях с окружающими. Если резко изменяется традиционный жизненный уклад, то это приводит к патологическому процессу.

Признаки патологии

Симптомы расстройства адаптации не всегда ярко выражены и могут отличаться в каждом отдельном случае, что усложняет процесс постановки диагноза. Основные признаки обладают тревожным и депрессивным характером.

Дезадаптация сопровождается чувством неспособности справиться с неприятностями, которые появляются в жизни. При патологии пациент становится мнительным и раздражительным. Большинство людей отмечает появление чувства внутреннего напряжения.

Психиатрия расстройства адаптации имеет сведения, что оно сопровождается:

• Беспокойством;
• Устойчивым тревожным состоянием;
• Внутренним дискомфортом;
• Нарушениями в нормальном поведении.

У пациентов при патологии ухудшается настроения. В особо тяжелых случаях появляется тоскливое состояние. Человеку становятся неинтересными его привычные занятия. Человек истощается физически и умственно, поэтому он не может взвешено принимать решения. Он не анализирует ситуацию и не несет ответственность за принятые решения.

Дезадаптация имеет смытую клиническую картину, поэтому при появлении первых подозрительных симптомов рекомендуется обратиться за помощью к специалисту, который правильно поставит диагноз и назначит эффективное лечение.

Виды патологии

В соответствии с причинами и особенностями протекания дезадаптация разделяется на несколько разновидностей:

• Расстройство социальной адаптации. При патологии пациент не может общаться с привычным кругом друзей и знакомых. Он постепенно от них отдаляется и уединяется. При тяжелом протекании патологии пациент не может находиться в обществе вообще. Он месяцами может не выходить из квартиры.
• Депрессивное расстройство адаптации. Заболевание развивается на фоне депрессий. Человек постоянно находиться в подавленном состоянии. Они не имеют желания к общению и постепенно утрачивают привычные интересы.
• Расстройство психической адаптации. Возникает патологический процесс в виде острой реакции на стресс, которая развивается в виде психологического шока. Он сопровождается разными нарушениями в психике.
• Пролонгированное расстройство адаптации. Патологический процесс характеризуется длительным течением. Ситуация усугубляется при появлении стрессовой ситуации различной степени выраженности.
• Тревожное расстройство адаптации. При этом виде патологии у пациентов появляются тревожные симптомы при любых обстоятельствах.
• Смешанное расстройство адаптации. Эта форма патологии совмещает в себе несколько из вышеперечисленных.

Существует несколько видов патологии, которые рекомендуется определять, чтобы проставить правильный диагноз расстройство адаптации.

Диагностические мероприятия

Определить дезадаптацию может только квалифицированный специалист. Он определяет развитие соматических симптомов у детей и подростков и тревожных признаков у пожилых людей, которые свидетельствуют о протекании патологии. Постановление диагноза проводится в соответствии с диагностическими критериями DSM-III-R:

• Реакции на явные психосоциальные стрессы, которые появляются в течение трех месяцев.
• Характера дезадаптации. На этом этапе диагностики определяется наличие нарушений в учебе или работе и симптомов, которые не должны присутствовать при стрессе.
• Длительности реакции дезадаптации более 6 месяцев.

При дезадаптации рекомендуется проведение дифференциальной диагностики. Патологию нужно отличать от таких состояний, как расстройства, появляющиеся на фоне употребления психоактивных препаратов, расстройства посттравматического характера, возникающих на фоне стресса, ароматизация.

Терапия заболевания

Лечение расстройств адаптации требует использовать психотерапию. Рекомендуется проводить групповую терапию для пациентов, которые переживают одинаковый стресс, например, у пенсионеров или людей, имеющих одинаковое хроническое заболевание.

Индивидуальная психотерапия направлена на то, чтобы человек начал понимать, что возникновение заболевания наблюдается при стрессе. Это основная причина патологии.

Если методы лечения подбираются правильно, то у пациента появляется сила и выдержка, с помощью которых проводится борьба со стрессом.

Во избежание вторичной выгоды рекомендуется правильное проведение психиатрического решения. Успешной терапия заболевания будет при внимательном и трепетном отношении доктора к пациенту. При появлении симптомов вторичной выгоды процесс лечения осложняется.

Если диагностируются тревожно депрессивные расстройства, то это требует медикаментозной терапии. Пациентам рекомендован прием антитревожные препаратов, трициклических агентов, с помощью которых устраняется депрессивное состояние.

При дезадаптации пациент может становиться чрезмерно агрессивным, что приводит к конфликтам на работе или в школе, совершению правонарушений и т.д.

Врачи не должны оправдывать эти действия пациентов и стараться их оправдать перед правоохранительными органами. При такой линии поведения доктора эмоциональное состояние человека не улучшается.

Кроме того, он не критикует себя, и такое неприемлемое в социуме поведения становится нормой для него.

Дезадаптация – это опасный патологический процесс, который имеет смытую клиническую картину. Именно поэтому патология часто диагностируется несвоевременно. Выбор метода лечения должен проводиться доктором, что обеспечит его результативность.

Психоэмоциональные нарушения

Преходящие ситуационные расстройства психоэмоциональной сферы

Известно, что эмоционально-стрессовые воздействия, в зависимости от возраста и других факторов, могут иметь положительное и отрицательное значение.

Приятные и неприятные переживания, неизбежные в повседневной жизни, способствуют адекватному формированию и совершенствованию личности, однако необычные, внезапные и сильные эмоциональные раздражители у многих людей или у одного и того же человека, но в разное время, могут вызывать кратковременную или продолжительную преходящую дезорганизацию психической деятельности и поведения. Формирующая и дезорганизующая роль эмоций особенно ярко выступает при ослаблении устойчивости и повышении чувствительности нервной системы и психической сферы, а также в периоды возрастных кризов. Обычно в кризисных ситуациях, когда человек не может уклониться от решения возникающих проблем, он переживает, ищет выхода из создавшегося положения и таким образом приобретает полезный опыт приспособления.

Однако нельзя не отметить, что у некоторых лиц, менее интеллектуально и эмоционально устойчивых, нагромождение трудностей в совокупности с дополнительным психогенным, соматогенным ослаблением нервно-психической сферы нередко ведет к дезорганизации поведения, невротизации, патохарактерологическому развитию или к психическому заболеванию.

Вполне психически нормальные и здоровые люди в зависимости от возраста, пола, особенностей личности и психического состояния могут переживать состояние необычайного эмоционального стресса (с изменением психических функций и поведения), вызванного индивидуально-экстремальными эмоциогенными воздействиями. В таких случаях у многих людей наблюдаются единичные зрительные, слуховые и другие обманы восприятия окружающего, тревожное фантазирование, искажение образов и содержания воспоминаний, бессвязность мыслей и речи, доминирующие и сверхценные мысли, неадекватные обстоятельствам, ошибочные суждения, паралогичные умозаключения, повышенная внушаемость и самовнушаемость, кратковременные навязчивости и фобии, снижение сообразительности, понимания ситуации, апатия, падение уровня правильной ориентировки, фрустрации и отчаяния.

В результате перечисленных психических изменений в поведении наблюдаются растерянность, дезорганизация и хаотичность движений, непродуктивность активности, агрессия, регрессия (примитивные, инфантильные формы поведения — неприличные жесты и т.п.), суицидные мысли и поступки.

Перечисленные эмоционально-стрессовые воздействия и связанные с ними переживания и поступки нередко, дезорганизуют поведение и ставят человека в неблагоприятные условия, приводя к тяжелым последствиям.

 В отличие от патологических реакций их называют преходящими ситуационными расстройствами.

Этот термин следует понимать лишь как часть ситуационного поведения человека, включающую ограниченный спектр психических проявлений, которые характеризуются более значительной остротой и большей интенсивностью, несоответствием обычным социальным нормам поведения, но возможностью их возникновения у любого человека в трудных ситуациях. Фактически речь идет о физиологическом аффекте различной интенсивности и продолжительности с неполной адекватностью и контролируемостью поведения из-за аффективного сужения сознания.

Аффект — это внезапно возникшее сильное душевное волнение, которое является одним из видов эмоциональных состояний и проявляется острой реакцией на психоэмоциональный стресс.

С точки зрения систематики эмоциональных состояний, это физиологический аффект, проявления которого обычно исчезают спустя несколько часов или дней.

Многие исследователи указывали на большое разнообразие внешних проявлений реакций на эмоциональный стресс. Они были объединены в четыре основные группы:

• 1) с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, возбужденности, страха, депрессии и тревоги);
• 2) с преобладанием нарушения сознания (амбулаторный автоматизм, или фуга);
• 3) с преобладанием психомоторных нарушений (состояние двигательного возбуждения или заторможенности);
• 4) другие смешанные и неуточненные непсихотические нарушения (в рамках острой реакции на стресс).

Из приведенной классификации следует, что для всех стрессовых реакций характерны неупорядоченное поведение, аффективное сужение сознания и аффективное мышление, то есть шоковая дезорганизация психических функций и поведения.

В таких случаях наиболее вероятны состояния растерянности, бестолковой активности, психомоторного возбуждения, заторможенности или состояния со смешанной симптоматикой.

Их отграничение от патологических реактивных состояний очень затруднено.

Физиологический аффект — состояние повышенного душевного волнения — определялся как «… состояние физиологического аффекта, представляющего собой кратковременную интенсивную эмоцию, занимающую господствующее положение в сознании человека, которое в значительной мере ослабляет способность лица отдавать отчет своим действиям, а также руководить ими».

1. Основными проявлениями физиологического аффекта являются:
2. — кратковременные и бурно протекающие эмоциональные состояния (вспышки);
3. — внезапное возникновение в ответ на какой-то сильный, значимый для личности, внезапно возникающий раздражитель;

— резко выраженные мимика, пантомимика (речь, плач, бледность лица, коронароспазм и т.д.).

Отдельно выделяется кумулятивный аффект, основное отличие которого от классической физиологии аффекта состоит в том, что первая фаза обычно растянута по времени (от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет), в течение которого развивается более или менее длительная психотравмирующая ситуация, обуславливающая накопление эмоционального напряжения.

Нарушения психоэмоциональной сферы – серьезная проблема человечества.

Под влиянием внешних факторов и регулярных стрессов, вполне здоровый человек, живущий в нормальном для нашего времени ритме жизни, может впасть в депрессивное состояние, влекущее за собой негативные последствия, вплоть до хронических соматических заболеваний. Депрессивные состояния имеют множество форм: от легкой беспричинной грусти до выраженного психофизического бессилия.

Острые и преходящие психотические расстройства

Острые и преходящие психотические расстройства — это группа состояний с быстрым развитием симптомов: состояние человека резко ухудшается от нескольких суток до двух недель. Характеризуется разнообразной аффективной (от депрессии до эйфории) и психотической (бред, галлюцинации) симптоматикой, которая постоянно меняется. Диагностикой и лечением состояния занимается врач-психиатр.

В группу входят:

• острое полиморфное психотическое расстройство в двух вариантах — с симптомами шизофрении и без;
• острое шизофреноподобное психотические расстройство.

Точные причины не установлены. Факторами, которые способствуют возникновению расстройств, служат сильные эмоциональные стрессы: потеря близких людей, автокатастрофа, травмы, любого рода насилие. Запускать развитие болезни могут употребление наркотических веществ (даже единоразовое и в незначительных количествах), алкоголя или послеродовой период.

Важно

Острое психотическое расстройство — признак серьезного дисбаланса в нервной системе. Хотя острое состояние быстро купируется, лечение нужно продолжать, чтобы не допустить перехода в шизофрению и подобные ей заболевания.

Международная классификация болезней выделяет для острого психотического расстройства (код МКБ-10: F23) три основные характеристики:

1. Острое начало (до двух недель).
2. Типичная психотическая и аффективная симптоматика.
3. Предшествующий расстройству острый стресс.

Разнообразная симптоматика может ошибочно наводить на мысль о наличии у человека шизофрении, маниакального или депрессивного эпизода, шизоаффективного психоза и других психотических расстройств. Но из-за того, что состояние развивается очень быстро и часто в течение нескольких дней или недель купируется медикаментами, его выделяют отдельно.

При остром полиморфном психотическом расстройстве лечение должно проводиться длительно. Если прекратить терапию сразу после купирования симптомов и выписки из стационара, в ближайшее время может наступить обострение. Дозировки препаратов следует снижать постепенно, под контролем опытного психиатра.

Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

Этот вариант развития заболевания называют также острым бредовым расстройством и характеризуется быстрым и многократным изменением содержания галлюцинаций, бреда и аффективных нарушений.

У человека возникают внезапно сменяющие друг друга вспышки бреда преследования, идей собственного величия или уверенности в своей виновности и наличии тяжелой болезни.

Содержание и тип сопутствующих галлюцинаций варьируется день ото дня или чаще.

В эмоциональной сфере также наблюдаются постоянные изменения: гипертрофированная приподнятость настроения через несколько часов сменяется сильным его упадком и наоборот.

Симптомы при остром полиморфном расстройстве постоянно меняются, иногда каждые несколько часов.

Может появляться ускорение или замедление мышления, физическая заторможенность или двигательное возбуждение. Человек растерян, встревожен, невнимателен.

Таким образом, основными отличительными чертами острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении являются:

1. Постоянное изменение характера и интенсивности психотических (бреда и галлюцинаций) и аффективных проявлений (настроения).
2. Внезапное начало и быстрое развитие симптоматики.
3. Несоответствие диагностическим критериям других психотических расстройств.

Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

При этой форме острого психотического расстройства необходимым критерием является присутствие типичных шизофренических признаков. Наиболее значимыми из них являются:

• бредовые состояния — к примеру, бред воздействия: человек убежден, что на него влияют определенные физические или психические силы — электромагнитные поля, электрический ток, гипноз; некоторые пациенты убеждены, что у них есть сверхспособности;
• уверенность пациента, что кто-то воздействует на его мысли — читает их, ворует или приносит и вкладывает в мозг новые, чужие идеи. Человек может считать, что его мысли стали «видны» всем, что каждый может их услышать и прочесть;

Фгбну нцпз. ‹‹пограничные психические нарушения››

Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна систематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ятрогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.).

Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неограниченно.

В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на предположении о патогенетической зависимости клинической картины от возраста, в котором происходит манифестация заболевания, — неврозы детского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюционная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для нев-528

розов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетативных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз, тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее невротическая картина [Сухарева Г. Е., 1955]. Для невротических состояний инволюционного возраста [Гиляровский В. А.

, 1973] характерно преобладание тревожно-депрессивной, истероипохондрической и астенической симптоматики. Однако «возрастная» систематика неврозов не включает каких-либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психогенных реакций.

Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих для всех периодов жизни невротических проявлений.

Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типологическая дифференциация невротических реакций по их длительности — на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные — по П. Б. Ганнушкину, 1933; невротические — по Г. К. Ушакову, 1987; психореактивные — по D.

 Langen, 1969) реакции непродолжительны, их проявления быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции психическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В некоторых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как ситуационные развития [Jaspers К., 1923], развития с выявлением обсессий [Ганнушкин П. Б.

, 1933], невротические развития [Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994; Langen D., 1969], конфликтные развития [Binder H., 1967]. П. Б. Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления. Г. К.

 Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития, представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невротических проявлений. Преходящие развития, по Г. К. Ушакову, — это неврозы, при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наиболее типична для неврозов.

Пролонгированные развития — состояния необратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу характера [Schultz I. H., 1955].

Многие авторы идентифицируют понятие «невроз» с невротическими развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении.

В этом отношении представляют интерес данные K.

 Ernst (1965), который различает следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики).

В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И. И.

 Сергеев (1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10.

В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолированные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный синдром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения1. Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюдающейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с паническими атаками (13,8 %) [Angst J., 1993]. Более чем у 50 % лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия) [Lepine J. P., Pelissolo A., 1996]. Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувствиям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по данным E. Hollander и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизированные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные нарушения, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероятность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Noyes R., 1992].

На определенных этапах затяжных невротических реакций в их клинической картине могут преобладать аффективные расстройства.

В некоторых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н. Д., 1994].

В настоящем разделе используется следующая систематика невротических расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) расстройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной психиатрии классификации.

В рамках последних выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз, неврастения [Кербиков О. В., Случевский И. О., 1957; Коркина М. В., 1968; Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф., 1989; Гулямов М. Г., 1993; Лакосина Н. Д.

, Трунова М. М., 1994].

Постковидные психические расстройства

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер» 

Друзья, сегодня я хотел бы поговорить о самой, пожалуй, актуальной теме 20 года XXI века – эта тема связана с ковидной инфекцией и с теми симптомами расстройства психической деятельности, которые, так или иначе, могут быть ассоциированы с этим заболеванием, с различными обстоятельствами, которые также могут иметь патогенное влияние на пациентов, которые так или иначе тоже ассоциированы с тем, что происходит с эпидемией, с самой болезнью, со взаимоотношением с медициной и так далее.

Я и мои коллеги психиатры, психологи психотерапевты, сегодня с уверенностью можем сказать, что к нам пошла волна пациентов, которые являются носителями так называемого постковидного синдрома. Об этом синдроме сегодня трубят практически все крупные медицинские журналы, издания, связанные с медициной и с психиатрией в частности.

Постковидному синдрому начинают посвящать конференции, конгрессы, монографии. На сегодняшний день огромное количество клинических исследований, в том числе исследования по эффективности тех или иных новых лекарственных препаратов, так или иначе, проводятся вокруг этой темы. В общем, это одна из самых жарких тем, как в научной, так и в практической части здравоохранения всего мира.

Я бы хотел поделиться нашими наблюдениями, собственным опытом относительно этих пациентов с постковидным синдромом, которые обращаются в нашу клинику и лично ко мне за психиатрической помощью.

Как правило, это люди среднего возраста в диапазоне от 30 до 60 лет, у каждого из них своя судьба, каждый из них, так или иначе, имел какой-то опыт либо болезни в той или иной степени, либо опыт взаимодействия с пациентом, близким родственником, как правило, который болел этой болезнью, либо опыт взаимодействия с медициной, с лабораториями и с какими-то другими инстанциями, регулирующими так называемые пандемические требования.

Я систематизировал все расстройства психики, которые обнаруживал у этих пациентов в своей клинической классификации психических расстройств. У меня получились три основные группы нарушений, которые в той или иной степени могут быть ассоциированы с ковидной инфекцией и с ее социальными последствиями.

Аффективные расстройства

Первую группу расстройств я назвал «Аффективные расстройства». Она включает в себя целый комплекс тревожных и депрессивных состояний, которые в различной степени выраженности могут приводить к довольно серьезным нарушениям, как социального функционирования так и качества жизни пациентов.

Если относительно тревоги все более или менее понятно, она является, пожалуй, самым универсальным механизмом реагирования психики на такую масштабную, всемирную эпидемиологическую ситуацию, то в отношении депрессивных состояний у нас у медиков, у психиатров в частности, есть некий дуализм мнений.

Одни специалисты утверждают, что депрессия, ассоциированная с ковидом, имеет непосредственное отношение к тем поражениям нервной ткани нейронов головного мозга, которые возможны при их непосредственном контакте с вирусом и с антителами.

То есть авторы этой гипотезы считают, что имеет место биологическое повреждение нервной ткани нейронов самим вирусом или иммунными комплексами, возникающими в связи с попаданием вируса в организм.

В результате этих биологических, морфологических, анатомических нарушений головного мозга развиваются так называемые органические депрессии.

Другая часть моих коллег утверждает, что депрессии, ассоциированные с ковидом, не имеют прямого отношения к собственно повреждению нервной ткани, а их происхождение напрямую связано с психогенными, психологическими и, очень важно, с социогенными факторами.

С психологическими факторами всё более или менее понятно. Естественно, речь идет, прежде всего, о страхе непосредственного заболевания и связанными с ним последствиями, в том числе летального исхода.

Социогенные факторы, с моей точки зрения, все-таки играют главную роль в развитии ковид-ассоциированных депрессий. Я так считаю на основании собственного клинического опыта, у меня есть несколько десятков таких пациентов, которые, так или иначе, демонстрируют депрессивные расстройства, ассоциированные с ковидом.

Во всех этих случаях эти депрессии напрямую ассоциируется либо с инфодемией, то есть с социогенным фактором. Всегда существует некий так скажем паникообразующий инфоповод, который создан журналистами, и который во многом сплетён из большого количества мифов и не очень проверенной, мягко говоря, информацией.

К сожалению, у нас до сих пор просторы интернета всё-таки насыщены пугалками, теми событиями, которые пугают обычного обывателя, читателя, который не очень хорошо разбирается в медицине. В интернете практически отсутствуют материалы по каким-то оптимистическим прогнозам.

Мы не видим статей, в которых рассказывалось бы о судьбах людей, хорошо переживших эту инфекцию, благополучно вышедших из неё без каких-либо потерь и серьёзных последствий.

Таких людей значительно больше! И если бы этих материалов в сети публиковалось больше, то, наверное, меньше было бы вот и этого инфогенного (если можно его так называть) стрессового воздействия, и, соответственно, тех самых психогенных депрессий, о которых я говорил.

В части патогенных факторов, вызывающих такую депрессию, мы также относим и вопросы социальной изоляции, то есть вынужденного соприкосновения в режиме 24/7 с теми людьми, с которыми нам хорошо, но, как выяснилось, сейчас хорошо с периодическими каникулами друг от друга.

А также те социальные последствия, которые связаны с потерей работы, банкротством, тяжёлыми финансовыми, экономическими катастрофами, которые случились в жизни многих людей, потерявших практически весь свой бизнес или потерявших свою работу.

Они и сегодня испытывают огромные трудности с трудоустройством, с установлением коммуникативных связей.

Все эти последствия, безусловно, не могут не быть психотравмирующими факторами. И если у человека не хватает защитного ресурса, того самого психологического иммунитета к подобного рода влияниям среды, то совершенно очевидно, что у этого человека в связи с этим может развиться срыв адаптации в виде тяжёлых и затяжных депрессивных состояний.

Ипохондрический синдром

Вторая группа расстройств это так называемый «Ипохондрический синдром». Это расстройство психики, проявляющееся сверхценным увлечением своим здоровьем и постоянным поиском у себя какого-то заболевания.

Пациенты с ипохондрическими расстройствами оказываются завсегдатаями медицинских учреждений.

Это пациенты, которые не могут успокоиться после получения хороших результатов обследований, нейрофизиологических, лабораторных и других, где указано, что у них нет никаких патологических отклонений.

Они не могут успокоиться, им всё равно нужно перепроверять, потому что в рамках этого ипохондрического синдрома у них в голове возникают навязчивости, и они заставляют их вновь и вновь посещать диагностические центры.

В связи с эпидемией, в связи с такой насыщенной, не всегда корректной информацией о вирусных заболеваниях и о ковиде в частности, эти пациенты концентрируются как раз на поиске у себя новых и новых симптомов, связанных с ковидом, они баррикадируются дома, категорически отказываясь выходить на улицу.

Даже когда это совсем не опасно. Они надевают на себя излишнее количество средств индивидуальной защиты, у них появляются тревожно-офобические расстройства, то есть постоянная, навязчивая потребность мытья рук.

Эти пациенты категорически отказываются от общения и очных контактов с близкими, родственниками, с которыми у них всегда были хорошие отношения.

И в этом ипохондрическом безумии, уж извините меня за термин, где эта ипохондрическая идея становится идеей фикс, они теряют все свои социальные, профессиональные и иные корни, с которыми у них была связана жизнь.

Когнитивные нарушения

Третья группа расстройств – это так называемые «Когнитивные нарушения», которые, с моей точки зрения, в отличие от первых двух, могут действительно быть напрямую связаны всё-таки с нейротоксическим влиянием ковидной инфекции на центральную нервную систему, на её основные компоненты, на серое и белое вещество, на проводящие пути, на сами нейроны. Нервные клетки, оказавшись в условиях тяжелой выраженной интоксикации, могут, мягко говоря, уставать, давать сбои, а в каких-то случаях и гибнуть.

И тогда мы допускаем вероятность постковидной интоксикационной энцефалопатии, то есть тех самых заболеваний головного мозга, которые уже являются, скорее всего, точкой приложения для неврологической помощи. И эти изменения в головном мозге можно увидеть на определённых обследованиях.

Для нас психиатров, конечно, эти пациенты доходят, являясь носителями расстройств памяти, расстройства внимания, расстройства счета, концентрации, исполнительных функций, планирования и всего того, что мы объединяем под термином когнитивные функции.

Такой пациент, переболев ковидом, закрыв больничный лист в своей поликлинике, должен выходить на работу.

Если эта работа связана с умственным трудом или с высокой концентрацией внимания, он не может составить бухгалтерский отчет, не может провести совещание, не может договориться о встрече и так далее и тому подобное.

У него появляются слабости именно умственных способностей. В этой ситуации очень важно провести неврологические обследования и получить соответствующую помощь.

Обратимы ли эти расстройства?

Я хочу успокоить тех, кто сейчас, слушая меня, в панике одеваются, чтобы бежать в ближайший диагностический центр. Поверьте, эти расстройства обратимы в большей своей части. Если у вас нет сейчас такой возможности пройти обследование и лечение, эти расстройства пройдут самостоятельно, просто потребуется дополнительное время.

Во многих медицинских учреждениях появились предложения по реабилитации пациентов, перенесших ковидную инфекцию.

Наш центр «Альтер» тоже обращается с таким предложением к своим клиентам. Мы обладаем достаточным медицинским ресурсом: у нас есть и врачи психиатры и психологи, и если потребуется, привлечем неврологов и других специалистов.

Мы можем оказать помощь при состояниях, связанных с поствидным синдромом, или с какими-то другими расстройствами, которые, как вам кажется, могут быть ассоциированы с перенесенной инфекцией или с каким-то травмирующим событием, имеющим к этому отношение.

Обращайтесь, приходите, мы всегда готовы вам помочь.

Ведение синкопальных состояний на догоспитальном этапе | #06/03 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Слово «синкопе» имеет греческое происхождение («syn» — «с, вместе»; «koptein» — «прерывать»).

Синкопальными называются такие состояния, которые характеризуют спонтанно возникающими, преходящими нарушениями сознания, как правило, приводящими к падению.

В ряде случаев развитию синкопального состояния предшествует разнообразная симптоматика (слабость, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения), но чаще синкопальные состояния развиваются внезапно, порой на фоне полного «благополучия».

Длительность потери сознания при синкопе, как правило, составляет 15–30 с, реже затягивается до нескольких минут. Затяжные синкопальные состояния могут вызывать существенные затруднения при дифференциальной диагностике с иными состояниями, характеризующимися расстройствами сознания.

Причиной синкопе является внезапно развивающееся нарушение перфузии головного мозга. В норме минутный кровоток по церебральным артериям составляет 60—100 мл/100 г. Быстрое его снижение (меньше 20 мл/100 г в минуту), так же как и быстрое снижение оксигенации крови, приводит к потере сознания.

Причинами резкого падения оксигенации мозга могут быть:

• рефлекторное снижение тонуса артерий и/или уменьшение сердечного выброса;
• нарушения сердечного ритма (бради- и тахиаритмии, эпизоды асистолии);
• патологические изменения в миокарде, приводящие к значительным нарушениям внутрисердечной гемодинамики.

Ортостатический механизм развития синкопе основан на том, что автономная нервная система оказывается неспособна поддерживать достаточный сосудистый тонус либо является следствием снижения объема циркулирующей крови (ОЦК). Часто такие явления наблюдаются при болезни Паркинсона, диабетической и амилоидной нейропатии.

Снижение ОЦК может возникать при рвоте, поносах, болезни Аддисона, после кровотечений и при беременности.

Ортостатические реакции могут развиваться на фоне приема алкоголя и при применении ряда гипотензивных препаратов, как блокирующих симпатическое влияние на сосуды (α-адреноблокаторы, антагонисты кальция, препараты центрального действия), так и вызывающих уменьшение ОЦК (диуретики) или депонирующих кровь в венозном русле (доноры NO-группы, в том числе нитраты). Кроме того, ортостатические реакции возможны при применении психотропных препаратов (нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО).

• Отсутствие видимых причин развития ортостатической гипотензии может навести на мысль о наличии идиопатической первичной автономной недостаточности, а сочетание с тремором и экстрапирамидными нарушениями — о синдроме Шая-Дрейжера.
• В основе «нейрорефлекторного синкопального синдрома» лежит активация различных рефлекторных зон, вызывающая брадикардию и вазодилатацию.
• В таблице 1 приведен перечень наиболее часто встречающихся локализаций рецепторов и ситуаций, приводящих к их активации.
• Установлению причин развития синкопальных состояний во многом может помочь правильный сбор жалоб и анамнеза.

• Установление позиции, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя).
• Уточнение характера действий, приведших к синкопе (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, дефекация, мочеиспускание, кашель, чихание, глотание). Такой, например, «эксклюзивный» диагноз, как миксома, нельзя исключить, если синкопе развилось при повороте с боку на бок. При синкопальных состояниях, стереотипно возникающих при дефекации, мочеиспускании, кашле или глотании, речь может идти о ситуационных обмороках.
• Предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции).
• Выявление предвестников синкопе (головная боль, головокружение, «аура», слабость, нарушения зрения и т. д.).
• Уточнение обстоятельств развития самого синкопального эпизода — длительность, характер падения (навзничь, «сползание» либо пациент медленно опустился на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания.
• Характеристики разрешения синкопе — наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение.
• Анамнестические факторы — семейный анамнез внезапной смерти, заболеваний сердца, обмороков; наличие в анамнезе заболеваний сердца, легких, метаболических расстройств (в первую очередь — сахарного диабета и патологии надпочечников); прием лекарственных препаратов; данные о предыдущих синкопе и результатах обследования (если проводилось).

На догоспитальном этапе этапе всем больным показано ЭКГ — исследование, которое часто позволяет подтвердить (но не исключить!) аритмическое или миокардиальное происхождение синкопе.

Для исключения/подтверждения ортостатического происхождения синкопе можно провести элементарную пробу при измерении артериального давления. Первое измерение проводится после пятиминутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения повторяются через 1 и 3 мин.

В случаях, когда снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) фиксируется на 1 или 3 мин, пробу следует считать положительной.

Если показатели снижения давления не достигают указанных величин, но к третьей минуте давление продолжает снижаться, следует продолжать измерения каждые 2 мин либо до стабилизации показателей, либо до достижения критических цифр.

Измерение артериального давления следует проводить на обеих руках. В случае, если разница превышает 10 мм рт. ст., можно заподозрить наличие аортоартериита, синдрома подключичной артерии или расслоение аневризмы в области дуги аорты.

Аускультация тонов сердца может дать информацию в отношении наличия клапанных пороков, а непостоянный шум, зависящий от положения тела, позволяет заподозрить миксому.

В связи с риском нарушений мозгового кровообращения, пробу с массажем каротидного синуса на догоспитальном этапе проводить не следует, хотя при обследовании в стационаре она с большой степенью достоверности позволяет выявить так называемый «синдром каротидного синуса» — заболевание, при котором обморочные состояния могут провоцироваться бытовыми причинами (тугой воротник, галстук, раздражение рефлекторной зоны при бритье и т. д.).

Большинство синкопальных состояний не требует специфической фармакотерапии на догоспитальном этапе.

Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболеваний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания: 40—60 мл глюкозы 40% при гипогликемии; подкожное введение 0,5-1,0 мл атропина сульфата при выраженной брадикардии; глюкокортикоиды при надпочечниковой недостаточности и т. д.

Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют мер исключительно общего характера — следует поместить пациента в место с открытым доступом свежего воздуха (не должно быть жарко!), расстегнуть тесную одежду (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер, галстук), придать ногам возвышенное положение. Поворачивать голову на бок, чтобы не западал язык можно, только если вы абсолютно уверены, что поражения подключичных, сонных и позвоночных артерий отсутствуют.

Болевых раздражителей, как правило, не требуется — пациент вскоре приходит в сознание сам. Иногда ускорить возвращение сознания может помочь ватка с нашатырем, поднесенная к носу, либо сбрызгивание лица холодной водой. Последние два воздействия приводят к активации сосудодвигательного и дыхательного центров.

Развитие ортостатической гипотензии может потребовать мер по устранению ее причин — выраженная гиповолемия корригируется внутривенным введением плазмозамещающих растворов; при передозировке α-адреноблокирующих препаратов с осторожностью может быть введен мидадрин (гутрон) 5—20 мг внутривенно струйно. Доза титруется под контролем артериального давления, при этом во внимание принимается то, что введение 5 мг повышает САД приблизительно на 10 мм рт. ст. При тяжелом медикаментозном коллапсе возможно введение фенилэфрина (мезатона) — до 1 мл раствора 1% подкожно или 0,1-0,5 мл в/в струйно.

1. Как правило, синкопальные состояния не характеризуются длительными расстройствами дыхания, поэтому терапия дыхательными аналептиками практически не показана.
2. Следует иметь в виду, что недифференцированное применение прессорных аминов (допамин, норадреналин) не только не показано, но и может оказаться потенциально опасным: например, у пациентов с нарушениями ритма или с синдромом мозгового обкрадывания.
3. Глюкокортикоиды применяются только при первичном или вторичном аддисонизме либо если есть подозрение на анафилактоидный генез синкопе.
4. Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат следующие пациенты: с подозрением на заболевание сердца; с изменениями на ЭКГ; с развитием синкопе во время нагрузки; с семейным анамнезом внезапной смерти; с ощущениями аритмии/перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе; с рецидивирующими синкопе; с развитием синкопе в положении лежа.
5. Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты: с нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе; со вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких; при наличии острой неврологической симптоматики; с нарушениями в работе постоянного пейсмейкера; с повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.

Первичной причиной аритмических синкопе могут являться: нарушения функции синусового узла и атриовентрикулярного проведения, пароксизмальные тахиаритмии, сопровождающиеся критическим снижением сердечного выброса, в том числе аритмии, возникающие при врожденных синдромах (удлиненного QT, Бругарда, WPW и т. д.), нарушения работоспособности имплантированного ранее кардиостимулятора.

К распространенным кардиальным причинам синкопе относятся: патология клапанного аппарата сердца, гипертрофическая кардиомиопатимия и субаортальный мышечный стеноз, миксома, острая ишемия миокарда, перикардиальный выпот с острой тампонадой, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА и легочная гипертензия.

К цереброваскулярным причинам синкопе относится синдром обкрадывания, возникающий как вследствие парциального расширения сосудов и повышения мозаичности мозгового кровотока, так и в результате артериальной гипотензии, вызванной иными причинами. Достаточно редко причиной может быть так называемый «синдром подключичной артерии».

С собственно синкопальными состояниями следует дифференцировать иные причины кратковременных нарушений сознания (см. таблицу 2).

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук

ННПО скорой медицинской помощи МГМСУ, Москва