Переломы диафиза костей предплечья

В норме в супинированном положении предплечья имеют физиологические изгибы выпуклостью в лучевую сторону и кзади. Кроме того, длина лучевой кости на 3-4 мм больше локтевой.

За счет этого лучевая кость при ротационных движениях вращается вокруг неподвижной локтевой кости, что обеспечивается также строгой координацией между лучеплечевым, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставами.

Это подчеркивает важность точного восстановления анатомических взаимоотношений для нормальной функции предплечья.

Сложность и разнообразие смещения отломков обусловлены воздействием различных мышечных групп. Особое значение имеют ротаторы.

При переломе костей предплечья, расположенном выше места прикрепления круглого пронатора (т. е.

в верхней трети), центральный отломок лучевой кости под действием супинаторов подтягивается кпереди, а дистальная часть лучевой кости под воздействием квадратного пронатора пронируется.

Идеально точная закрытая репозиция отломков при переломах обеих костей предплечья со смещением, как правило, невозможна.

Однако опыт показывает, что наибольшее нарушение функции вызывают те виды смещения, которые приводят к изменению физиологической кривизны: под углом, открытым кнаружи и кпереди, а также в сторону межкостного пространства. Эти особенности следует учитывать при репозиции отломков и выборе метода лечения.

Клиническая картина переломов обеих костей предплечья довольно характерна, особенно при наличии смещения. Больной поддерживает предплечье здоровой рукой. Обращают на себя внимание деформация и припухлость в месте перелома.

Нередко укорочение сегмента. При переломах со смещением имеют место, как правило, все виды смещения: в сторону, по длине, угловое и ротационное.

Пальпаторно на вершине деформации определяются резкая локальная болезненность и, часто, крепитация.

При переломах без смещения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Не следует пытаться определить патологическую подвижность, поскольку эта манипуляция может усугубить смещение отломков. Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое внимание обращают на разгибание кисти и I пальца (мышечная ветвь лучевого нерва).

Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при разогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супинацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке).

Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава.

Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности вследствие сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент.

При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Предплечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией положении, локтевой сустав согнут под углом 90-100°. После спадения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентгенологического контроля фиксацию продолжают до 6-8 нед.

Лечение переломов со смещением представляет непростую задачу. Сращение отломков в неправильном положении приводит к значительному ограничению функции предплечья (особенно ротационных движений), а при синостозе костей ротация становится невозможной. Поэтому при неудавшихся попытках репозиции или при вторичном смещении отломков следует прибегать к оперативному лечению.

Репозицию отломков при переломах со смещением производят после введения в места переломов 20-25 мл 2% раствора новокаина. Более рациональным является проводниковое обезболивание в подмышечной области.

У больного в положении лежа с согнутой в локтевом суставе рукой осуществляют продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо.

Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине.

Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствующего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети.

Смещение отломков по ширине устраняют в последнюю очередь, осуществляя его непосредственным давлением на отломки с учетом характера их смещения.

Сблизившиеся между собой лучевую и локтевую кости стараются раздвинуть пальцевым давлением через мягкие ткани на область межкостного промежутка.

По достижении репозиции накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90-100° локтевом суставе и том положении предплечья, при котором производилась репозиция. Лонгеты тщательно моделируют.

Ряд авторов предлагают укладывать на гипс деревянные палочки для формирования межкостного промежутка. После рентгенологического контроля руке придают возвышенное положение. Со 2-го дня начинают движения в пальцах кисти и плечевом суставе, а также изотонические упражнения для мышц плеча и предплечья.

Необходимо внимательно следить за степенью отека и своевременно корректировать повязку.

После спадения отека осуществляют рентгенологический контроль (через 8-12 дней) и повязку превращают в циркулярную; при необходимости производят коррекцию положения отломков.

После этого и по прошествии 4 нед после перелома вновь производят рентгенологический контроль. Ставшая свободной повязка должна быть заменена на любой стадии лечения. Срок фиксации в гипсе 8-12 нед, восстановление трудоспособности происходит через 3-4 мес.

В случае, если вправить и удержать отломки консервативным путем не удается, а также при вторичном смещении, наступившем в гипсовой повязке, показано оперативное лечение.

Вообще к оперативному лечению переломов диафиза предплечья следует прибегать без попыток закрытой репозиции при многооскольчатых, косых, винтообразных переломах со смещением, когда заранее известно, что удержать отломки в гипсовой повязке не представляется возможным.

Оперативное вмешательство лучше производить на 3-5-е сутки, после спадения отека, используя это время для подготовки кожных покровов. При открытых переломах остеосинтез может быть произведен в экстренном порядке.

При большой зоне повреждения мягких тканей рационально использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Более ограниченное применение он имеет при закрытых переломах костей предплечья, что связано с анатомо-функциональными особенностями сегмента.

При диафизарных переломах костей предплечья на любом уровне вначале производят остеосинтез локтевой кости как более короткой и опорной. Если после остеосинтеза имеется некоторое укорочение локтевой кости, можно соответственно укоротить лучевую и сопоставить отломки.

Оперативный доступ к локтевой кости определяется без труда: гребень ее лежит под кожей и легко прощупывается. К лучевой кости подходят по межмышечным перегородкам по проекции линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча с шиловидным отростком лучевой кости (по тыльно-лучевой стороне предплечья).

Доступ к верхней трети лучевой кости наиболее труден. Во избежание ранения двигательной ветви лучевого нерва необходимо после рассечения поверхностного апоневроза тупым путем пройти между длинным и коротким лучевыми разгибателями запястья, после чего становится хорошо виден супинатор.

Обнаженную двигательную ветвь лучевого нерва отодвигают кнутри, а лучевую возвратную артерию перевязывают. Кость скелетируют поднадкостнично.

Доступ к средней трети лучевой кости не представляет труда, а при доступе к нижней трети лучевой кости необходимо внимание в отношении расположенных здесь сухожилий.

При переломах диафизов костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а другой (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах.

При накостном остеосинтезе после обнажения места перелома отделяют надкостницу от кости (но не от мягких тканей), отломки выводят в рану. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраняют, отломки сопоставляют и удерживают в приданном положении подъемниками или костодержателем.

Пластину (не менее чем на 6 винтах) накладывают поднадкостнично, на лучевую кость — чаще по лучевой или тыльной стороне. Середина пластины должна находиться над местом перелома.

Необходимо следить, чтобы винты проходили через оба кортикальных слоя, и не допускать проникновения винтов в межкостную мембрану, так как нарушение иннервации квадратного пронатора может привести к ограничению ротационных движений. Надкостницу с мышцами сшивают над пластиной.

Надежным методом фиксации является внутрикостный остеосин-тез металлическими штифтами. В локтевую кость стержень вводят ретроградно. Штифты должны быть такой длины и ширины, чтобы после их введения возникала полная неподвижность отломков при всех движениях предплечья.

В случаях применения стабильного остеосинтеза (внутри-костный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала или компрессирующая металлическая пластина) дополнительная внешняя иммобилизация показана только до заживления раны. Однако и в этих случаях в первые 3-4 нед следует избегать ротационных движений предплечья.

При использовании компрессионно-дистракционного метода многообразие вариантов переломов костей предплечья требует индивидуально разработанной методики для каждого конкретного случая.

Клиническими критериями сращения костей являются отсутствие боли на месте перелома при ощупывании и постукивании, отсутствие подвижности на месте перелома, а также одинаковая кожная температура в зоне перелома и в отдалении от нее. Уточняет степень консолидации рентгенограмма, выполненная после снятия гипса.

При лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья необходимо соблюдать принцип единства наблюдения: больной должен наблюдаться у лечащего врача до определения исхода. Это позволяет вовремя определить все отклонения от нормального течения процесса и своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показания к оперативному лечению диафизарных переломов предплечья не следует рассматривать как незыблемые. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному.

Следует учитывать возраст, профессию больного и возможную степень нарушения функции конечности. Важными факторами являются квалификация хирурга и оснащенность лечебного учреждения.

Недопустимо прибегать к остеосинтезу при отсутствии стандартных фиксаторов.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Переломов диафизов обеих костей предплечья, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Переломы костей предплечья

Эти
переломы являются довольно распространенным
повреждением верхней конечности и
составляют 20-25% от всех переломов.

Различают следующие
виды переломов предплечья:

1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:

• Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
• Изолированные переломы лучевой кости;
• Изолированные переломы локтевой кости;

1. Переломо-вывихи костей предплечья:

• Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):
• Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).

1. Переломы дистальной части лучевой кости:

• Переломы луча в типичном месте типа Колеса;
• Переломы луча в типичном месте типа Смита.

Переломы костей диафиза предплечья

Чаще
всего переломы костей диафиза предплечья
возникают при воздействии прямой
травмирующей силы. При этом обычно
возникает поперечный перелом обеих
костей на одном уровне.

При воздействии
непрямой травмы (падение на разогнутую
руку) возникают переломы обеих костей
с косой плоскостью излома, уровни
переломов, как правило, находятся в
разных отделах диафиза.

При таком
механизме травмы чаще бывают изолированные
переломы одной из костей предплечья,
но возможно в сочетание с подвывихом
одной из суставных поверхностей в выше-
или нижерасположенном суставе. У детей
нередки неполные поднадкостничные
переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение
фрагментов при переломе костей диафиза
предплечья зависит от направления
травмирующей силы, состояния мышечной
системы в момент травмы, самого
травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся
к отломкам.

При переломах обеих костей
могут возникать самые разнообразные
виды смещения, однако при диагностике
необходимо особое внимание уделить
ротационному смещению, от которого,
прежде всего, зависит способ вправления
и фиксации поврежденного сегмента.

В
зависимости от уровня перелома ротационное
смещение отломков будет разным:

При
переломах костей в
верхней трети,
центральный отломок лучевой кости под
воздействием двуглавой мышцы плеча,
которая не только сгибает, но и супинирует
предплечье, так как прикрепляется к
передневнутренней поверхности луча.
На периферический отломок действует
m. pronator teres и пронирует его.

Для
переломовв
средней трети
ротационное смещение не характерно,
так как сила мышц пронаторов и супинаторов
уравновешивается.

При
переломах костей диафиза предплечья в
нижней трети
оба фрагмента пронируются, но степень
этой пронации различна, т.к. на центральный
фрагмент действует довольно сильная
мышца pronator teres и максимально пронирует
отломок, а периферический пронируется
слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические
симптомы
перелома костей предплечья такие же,
как и при диафизарных переломах других
локализаций.

К ним относятся сомнительные
симптомы: боль, припухлость или отек,
признаки воздействия внешнего насилия
на поврежденный сегмент, нарушение
функции, как самого предплечья, так и
всей руки; и достоверные: анатомическое
укорочение предплечья, деформация его
под углом, крепитация отломков и
патологическая подвижность в месте
перелома.

У
детей при неполных переломах достоверные
клинические симптомы не выражены, и это
может привести к диагностическим и
лечебным ошибкам. Рентгенологическое
исследование разрешает, как правило,
все сомнения.

Первая
помощь. Для
уменьшения боли не всегда показано
парентеральное введе­ние наркотических
средств. Фиксация поврежденного сегмента
производится транспортной шиной по
тыльной (разгибательной) поверхности
от верхней трети плеча до кончиков
пальцев кисти. После чего необходимо
доставить пострадавшего для лечения в
специализированный стационар.

Лечение.
После клинического и рентгенологического
обследования и установления диагноза
необходимо правильно выбрать метод
лечения.

При переломах без смещения и
неполных переломах применяют цирку­лярную
гипсовую повязку от средней трети плеча
до пястно-фаланговых суставов.

При этом
предплечью придается положение в
зависимости от уровня перелома: при
переломе верхней трети — супинация,
средней тре­ти — среднефизиологическое,
нижней трети — пронация.

Вправление
перелома со смещением производяит под
общим обезбо­ливанием. Во время
вправления необходимо устранить все
виды смещения, пользуясь правилом
подведения периферического фрагмен­та
под центральный. Руку сгибают в локтевом
суста­ве под углом 90°. Производят
тракцию по оси предплечья.

Помощ­ник
создает противотягу за плечо, а хирург
придает предплечью поло­жение в
зависимости от уровня перелома: при
переломе верхней трети — супинирует,
средней трети — фиксирует предплечье в
среднем положе­нии между пронацией
и супинацией, нижней трети — пронирует.

После чего предплечье от нижней трети
плеча фиксируется циркулярной гип­совой
повязкой.

Стояние
отломков после репозиции обязательно
контролируется рентгенографически.

При
отсутствии положительного результата
после одномоментной руч­ной репозиции
отломков возможна попытка повторного
вправления.

Если после повторного
вправления отломков анатомически
правильное стояние отломков не достигнуто
— показано оперативное вмешательст­во.
После операции предплечье фиксируют
гипсовой шиной.

Швы снимают на 12-14 сутки
после операции и гипсовая повязка
превращается в циркулярную.

Если
у больного применяется консервативное
лечение и рука фиксируется циркулярной
гипсовой повязкой, то после уменьшения
отека кис­ти и пальцев (5-7 день после
перелома) необходимо произвести
контрольную рентгенограмму места
повреждения. При отсутствии вторичного
смещения отломков больной может быть
выписан на амбулаторное лечение, а при
появлении вторичного смещения пока­зано
оперативное лечение.

Внешняя
иммобилизация гипсовой повязкой при
этих переломах у детей продолжается
3-4 недели, у взрослых — 1,5-2,5 месяца.

Со
2-3 дня после вправления отломков
необходимо назначить ле­чебную
гимнастику для кисти и пальцев поврежденной
конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на
место перелома (можно через сухую
гипсовую повязку).

После снятия
иммобилиза­ции приступают к
восстановительному лечению. Средние
сроки восстано­вления трудоспособности
— 3-3,5 месяца.

Повреждение
Монтеджи.
Это повреждение предплечья относится
к переломовывихам: перелом локтевой
кости в верхней трети и вывих головки
лучевой кости (рис. 40).

Клиника.
Больного беспокоят боли, усиливающиеся
при движениях, особенно
супинационно-пронационных. При
разгибательном типе повреждения резко
ог­раничено пассивное сгибание. При
пальпации определяется болевая точка
в месте перелома локтевой кости. При
сгибательном типе, возможна пальпация
головки луча по задне-наружной поверхности
локтевого сустава.

Для
уточнения диагноза показана рентгенография
в двух плоскос­тях с обязательным
захватомна
пленке локтевого сустава. В норме на
боковой проекции локтевого сустава
головка луча на ½ по диагонали наслаивается
на венечный отросток локтевой кости.
Всякое смещение головки от этого
положения, говорит о имеющемся её
смещении.

Лечение.
Показано одномоментное вправление.
Предплечью придает­ся положение
супинации, осуществляется тракция по
оси с созданием противотяги за плечо.
При этом надавливают пальцем кисти на
проекцию головки лучевой кости и сгибают
руку в локтевом суставе под острым
углом.

В таком положении рука фиксируется
циркулярной гипсовой повязкой от
верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых
суставов. Рентген контроль проводят
сразу же после вправления, и после
спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая
повязка снимается.

Руке в локтевом
суставе придается положение сгибания
под углом 90-80° и снова циркулярная
гипсовая повязка фиксирует ко­нечность
в этом положении еще в течение 1,5-2
месяцев. После чего приступают к
восстановительному лечению.

Оперативное
лечение показано при повреждении
лучевого нерва, безуспешной попытке
закрытой репозиции, появлении смещения
в гипсовой повязке, несращении перелома
локтевой кости.

Повреждение
Галеацци. Это
довольно редкое повреждение относится
к переломовывихам предплечья и
характеризуется (рис. 41.)переломом
лучевой кости в средней трети или нижней
трети с вывихом головки ло­ктевой
кости к тылу или в ладонную сторону (в
зависимости от механизма травмы).

Лечение.
Основным методом лечения является
одномоментная ручная репозиция с
фиксацией гипсовой повязкой в среднем
положении предпле­чья под углом
сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка
должна быть циркулярной и по уровню,
как при переломе костей предплечья,
сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление
трудоспособности наступает через 3-3,5
меся­ца.

Показания к
оперативному лечению те же, что и при
повреждении Монтеджи.

Переломы
луча в типичном (классическом) месте

Переломы
лучевой кости в типичном месте встречаются
значительно чаще, чем все осталь­ные
локализации переломов костей предплечья.

Зона перелома локализуется в месте
перехода нижней трети диафиза луча с
более прочным кортикальным слоем в
эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой
кости с тонким кортикальным слоем.

Возникают они во всех возрастных группах,
но наиболее часто — у женщин пожилого
возраста.

В
зависимости от механизма травмы и вида
смещения отломков раз­личают 2 типа
переломов луча в классическом месте
(рис. 42):

Тип
I (экстензионный,
разгибательный, Колеса). Во­зникает
при падении на разогнутую в лучезапястном
суставе кисть. При этом дистальный
отломок смещается в тыльную сторону.
Линия пере­лома имеет косое направление.
Нередко такой перелом сопровождается
отры­вом шиловидного отростка локтевой
кости .

Тип
П (флексионный,
сгибательный, Смита). Встречается
значитель­но реже, чем переломы I типа.
Возникает при падении на согнутую в
лучезапястном суставе кисть. Дистальный
отломок при этом смещается в ладонную
сторону.

Направление линии перелома
обратное перелому Ко­леса. Не всегда
на рентгенограмме удается выявить
направление плоскости излома или
выяснить у больного механизм травмы.

В
этих случа­ях ведущим при установлении
типа перелома луча является направление
смещения периферического отломка.

Клиника.
Больные жалуются на умеренные боли в
месте поврежденья, ограничение
двигательной активности кисти и пальцев
из-за бо­ли. При осмотре выявляется
характерная штыкообраэная или
«вилкообразная» деформация с
отклонением кисти в лучевую сторону.

Деформа­ция выше лучезапястного
сустава обусловлена смещением отломков.
Пальпация перелома вызывает усиление
боли. Крепитация отломков выявляется
редко. Ограничение активных движений
в лучезапястном суставе выражено из-за
наличия болевого синдрома.

У
детей в этом месте чаще возникают
разгибательные неполные поднадкостничные
переломы по типу «зеленой ветки».
У подростков и детей старшего возраста
— нередки эпифизеолизы дистального
эпифиза лучевой кости. Механизм травмы
и механогенез смещения отломков таков
же, как и при переломах луча I или П типа.
Диагноз устанавливается кли­нически
с дополнительным рентгенологическим
исследованием.

Вид перелома	Смещение периферического отломка	Смещение под углом, открытым	Направление линии перелома (кисть на негатоскопе обращена кверху)
Колеса	В тыльную сторону	В тыльную сторону	С ладонной поверхности снизу, в тыльную сторону кверху
Смита	В ладонную сторону	В ладонную сторону	С тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу

Лечение.
Первая врачебная помощь заключается
во введении обез­боливающих средств
(наркотики вводить не обязательно, так
как болевой синдром не сильный) и фиксации
поврежденной руки транспортной шиной
от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным
методом лечения переломов лу­ча в
типичном месте является одномоментное
вправление перелома с последующей
фиксацией гипсовой шиной. При переломах
без смещения в гематому вводят 10-20 мл
1% раст­вора новокаина.

Фиксация
предплечья и кисти осуществляется
глубокой тыльной гипсовой шиной при
разгибательном механизме травмы или
ладонной — при сгибательном.
Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого
сустава до пястнофаланговых суставов
сроком на 3-4 недели.

У детей иммобилизация
гипсовой повязкой продолжается 10-15
дней.

При
разгибательных переломах со смещением
отломков производят вправление следующим
образом: после обезболивания осущест­вляется
тракция по оси предплечья за кисть и
противотяга за плечо.

Затем смещают
дистальный отломок с тыльной поверхности
в ладонную сторону и устанавливают
кисть в положении локтевого приведения.
Фиксируют так, как описано выше.

При
сгибательных переломах вправление
проводят так же, как и при разгибательных
переломах, но, учитывая основной принцип
вправления переломов, необходимо после
тракции по оси смещать периферический
фрагмент с ладонной поверхности в
тыльную.

В
посттравматическом периоде со 2-го дня
после вправления назначают гимнастику
для пальцев кисти, магнитотерапию для
уменьшения отека, УВЧ для нормализации
регенерации. Трудоспособность у взрослых
восстанавливается через 4-6 недель.

Политравма / polytrauma

Панов А.А., Копысова В.А., Бурнучян М.А., Халаман А.Г., Шашков В.В.

НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы, ООО «Гранд Медика», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5», г. Новокузнецк, Россия,

Медицинский центр здравоохранительное ЗАО «Арамянц»,

г. Ереван, Армения 

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Вне зависимости от типа накостных пластин, медицинских технологий накостного остеосинтеза костей предплечья неудовлетворительные результаты лечения достигают 8,5-12,5 % и соотносятся с результатами интрамедуллярной фиксации стержнями с блокированием.

В специальной литературе тактика хирургического лечения пациентов с множественными переломами и переломовывихами продолжает обсуждаться.

Цель – провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами. Материалы и методы.

153 пациента разделены на группы в соответствии с применяемыми методами остеосинтеза и на подгруппы в соответствии с тяжестью повреждения. У 78 (51,0 %) больных контрольной группы после открытой репозиции выполнен остеосинтез с применением накостных пластин (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярный остеосинтез с применением стержней прямоугольного сечения и аппаратов Г.А.

 Илизарова в подгруппе из 61 (78,2 %) больного с переломами изолированными и обеих костей предплечья и в подгруппе из 17 (21,8 %) пациентов с переломовывихами и множественными переломами.

У 75 (49,0 %) больных основной группы костные отломки дополнительно фиксировали скобами с термомеханическим эффектом в 45 (60,0 %) случаях при переломах изолированных и обеих костей предплечья и у 30 (40,0 %) больных при переломовывихах и множественных переломах. Результаты.

Эффетивность накостного остеосинтеза в подгруппе пациентов с неосложненными переломами в два раза выше интрамедуллярного остеосинтеза (χ2 = 5,329, p = 0,021). При сравнении результатов накостного остеосинтеза и интрамедуллярного с дополнительной фиксацией скобами с эффектом памяти разница статистически незначима (χ2 = 1,142, p = 0,275).

При сравнительном анализе результатов остеосинтеза пациентов контрольной и основной групп с переломовывихами и множественными переломами дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с эффектом памяти формы повышает эффективность лечения (χ2 = 6,649, p = 0,010). Выводы. У пациентов с неосложненными изолированными переломами и переломами обеих костей предплечья эффективны накостный остеосинтез и интрамедуллярный в комбинации со скобами с термомеханическим эффектом. Дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с термомеханическим эффектом улучшает результаты накостного и чрескостного остеосинтеза у больных с переломовывихами и множественными переломами костей предплечья.

Ключевые слова: кости предплечья; типы переломов; остеосинтез 

В общей структуре повреждений скелета переломы диафизарного сегмента костей предплечья составляют 11,2-15,7 %. В 50,6-77,5 % случаев они сопровождаются смещением костных отломков, требующим выполнения репозиции и остеосинтеза [1-3].

Анатомо-функциональные особенности предплечья, а именно взаимоотношение парных костей, связанных межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами, изгиб лучевой кости, ротационные движения костей предплечья существенно затрудняют выполнение репозиции и сохранение стабильного положения костных отломков до их сращения [4-6].

Использование аппаратов внешней фиксации обеспечивает удовлетворительную стабилизацию костных отломков. Однако устранение всех видов смещения зачастую достигается с применением открытой репозиции.

Проведение спиц, в меньшей степени стержней, через мышцы предплечья провоцирует реактивное воспаление мягких тканей, что требует дополнительного лечения либо преждевременного удаления спиц (стержней). Хорошие результаты лечения достигаются у 81,0-88,0 % больных [7].

Тем не менее, остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации у пострадавших с переломами костей предплечья на двух и более уровнях, переломовывихами и оскольчатыми повреждениями является наиболее оптимальным.

Из-за значительного числа осложнений (до 44,0 %) интрамедуллярного остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения (спицами) в результате недостаточной компрессии костных отломков высока вероятность их ротационного смещения и преждевременная миграция стержня из костно-мозгового канала.

Поэтому в настоящее время для фиксации костей предплечья преимущественно используется накостный остеосинтез [2, 4, 6, 8, 9]. После остеосинтеза с использованием пластин LC-DCP, LCP хорошие и отличные результаты достигают 98,2-96,1 %.

Признается, что накостный остеосинтез (в том числе с использованием малоинвазивных технологий) малоприемлем при сложных переломах (тип С2, С3), у пациентов с остеопорозом. Кроме того, стоимость динамических (блокирующих) пластин с ограниченным контактом достаточно высока, что является препятствием для их широкого применения [2, 10-12].

По мнению ряда авторов, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием винтами стержня проксимального и дистального костных отломков является малотравматичным, обеспечивает восстановление длины, оси поврежденных костей, сохранение изгиба лучевой кости, устраняется ротационная подвижность костных отломков, миграция стержней.

Доказано, что период аноксии через 3 суток после операции сокращается на 33,9 %, а после накостного остеосинтеза пластинами LC-DCP – на 12,3 %. Время сращения костных отломков 8-20 недель, хорошие результаты лечения достигают 96,4 % [5, 11, 13]. Медицинская технология интамедуллярного остеосинтеза в лечении пострадавших с переломами с применением блокирующее-компрессирующих скоб с эффектом памяти формы свидетельствует о перспективности этого метода. Однако недостаточно изучены возможности использования этого метода у пациентов с переломовывихами, оскольчатыми, бифокальными переломами [1]. Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С применением метода рандомизации выбраны истории болезней 153 пациентов, лечившихся в период с 2000 г. по 2017 г. с изолированными, сочетанными диафизарными переломами, переломовывихами и множественными переломами костей предплечья.

В группу исследования не включали больных в возрасте до 18 лет и старше 65 лет, пострадавших со сроком после травмы более двух суток, с открытыми переломами, переломами, сопровождавшимися дефектом костной ткани более 50,0 мм.

При определении локализации и характера повреждений использована международная классификация МКБ-10. По способу остеосинтеза выделены контрольная и основная группы больных.

У 78 (51,0 %) пациентов для остеосинтеза использованы накостные пластины (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярные стержни прямоугольного сечения (спицы Киршнера) и аппараты Г.А. Илизарова (табл. 1). У 75 (49,0 %) больных основной группы был выполнен комбинированный остеосинтез (с дополнительной фиксацией скобами с памятью формы) (табл. 2). 

Таблица 1. Методы остеосинтеза у 78 (51,0 %) больных контрольной группы в подгруппе неосложненных (61 (78,2 %)) и осложненных (17 (21,8 %)) повреждений костей предплечья

Подгруппы повреждений, локализация, характер повреждения, классификация МКБ-10	Метод остеосинтеза
Накостный	Интрамедуллярный	Интрамедуллярный + накостный	Чрескостный	Всего
Неосложненные переломы
Перелом лучевой кости S52.3	16	5	—	—	21
Перелом локтевой кости S 52.2	8	5	—	—	13
Перелом обеих костей предплечья S 52.4	10	6	9	2	27
Итого	34	16	9	2	61
Осложненные переломы
Перелом лучевой кости, дислокация лучелоктевого сустава (Галеацци) S 52.3, S 53.3	5	2	—	—	7
Перелом локтевой кости, вывих головки лучевой кости (Монтеджи) S 52.2, S 53.0	1	2	—	—	3
Перелом локтевого отростка, вывих диафиза локтевой кости предплечья (Мальгеня) S 53.1, S 52.0, S 52.2	—	1	—	—	1
Множественный перелом костей предплечья S 52.7	1	—	—	5	6
Оскольчатый билокальный перелом локтевой кости с дефектом костной ткани S 52.7	—	—	—	—	—
Итого	7	5	—	5	17

Таблица 2. Методы остеосинтеза у 75 (49,0 %) больных основной группы в подгруппе неосложненных (45 (60,0 %)) и осложненный (30 (40,0 %)) повреждений костей предплечья

Подгруппы повреждений, локализация, характер повреждения, классификация МКБ-10	Метод остеосинтеза
Интрамедуллярный + скобы	Накостный + интрамедуллярный + скобы	Чрескостный + скобы	Остеосинтез с костным трансплантатом	Остеосинтез с пористым имплантатом	Всего
Неосложненные переломы
Перелом лучевой кости S52.3	15	—	—	—	—	15
Перелом локтевой кости  S 52.2	13	—	—	—	—	13
Перелом обеих костей предплечья S 52.4	14	3	—	—	—	17
Итого	42	3	—	—	—	45
Осложненные переломы
Перелом лучевой кости, дислокация лучелоктевого сустава (Галеацци) S 52.3, S 53.3	8	—	—	—	—	8
Перелом локтевой кости, вывих головки лучевой кости (Монтеджи) S 52.2, S 53.0	2	—	2	—	—	4
Перелом локтевого отростка, вывих диафиза локтевой кости предплечья (Мальгеня)  S 53.1, S 52.0, S 52.2	—	2	—	—	—	2
Множественный перелом костей предплечья S 52.7	7	—	—	—	4	11
Оскольчатый билокальный перелом локтевой кости с дефектом костной ткани  S 52.7	—	—	—	2	3	5
Итого	17	2	2	2	3	30