Ранения живота

Как остановить опасное для жизни кровотечение

Правила остановки кровотечения при ранениях мягких тканей головы

Запомни! Венозное кровотечение из ран на голове представляет гораздо большую опасность, нежели артериальное. В просвет поврежденных вен всасывается воздух, что может привести к мгновенной смерти от воздушной эмболии в течение 3-5 секунд.  Это один вариант неблагоприятного исхода ранения вен головы. 

Другой вариант — результат длительного и обильного венозного кровотечения. Если оно продолжается более часа, то это приводит к несовместимой с жизнью кровопотере. Кровотечение же из артерий на повехности головы прекращается в течение 10-15 минут и не опасно для жизни.

В любом случае речь заходит о скальпированной ране головы, когда без повреждения черепных костей пострадавший очень часто погибает от воздушной эмболии. Нелепейшая смерть мотоциклиста, когда он бритой головой  несколько метров «проехался»  по асфальту.

НЕДОПУСТИМО! Садиться за руль мотоцикла или  велосипеда, находиться на любом объекте, где есть угроза падения с высоты

даже мелких  предметов,  играть в хоккей или спускаться по скоростным спускам без защитной каски или шлема.

Запомни!  Нелепая и мгновенная смерть от воздушной эмболии при ранении мягких тканей головы —  это горькая расплата за разгильдяйство.

В то же время, следует учитывать, что ранение  артерий на поверхности головы обязательно сопровождается повреждением костей черепа и головного мозга. (Артерии проходят в специальных костных бороздках, почти внутри костей черепа). 

Запомни! Если повреждаются артерии на повехности головы, то неизбежно повреждаются кости черепа и мозговая ткань.

НЕДОПУСТИМО! Использовать для остановки кровотечения пальцевое прижатие, особенно, в области височных костей.

Запомни! В случаях артериального кровотечения не столько опасно само кровотечение, (оно само остановится через 10-15 минут), сколько безграмотные действия очевидцев. Запомни! Самое разумное, независимо от вида кровотечения,  — как можно скорее, приложить к  ране ткань, сложенную в несколько слоев, или скатку бинта  для ее экстренной герметизации.

  

Правило первое Усадить пострадавшую во избежании падения в случае развития обморока.

Правило второе Прижать к ране бинт для ее герметизации. Из-за угрозы попадания воздуха в вены, ни  в коем случае нельзя менять скатку бинта, даже в случае  сильного пропитывания кровью. Следует поверх,  пропитанного кровью бинта, приложить чистый.

Правило третье Зафиксировать бинт  шапкой-ушанкой, бейсболкой, косынкой или эластичным сетчатым трубчатым бинтом. Если не возникает проблем с наложением бинтовой повязки «Шапочка Гиппократа», то желательно ее наложить. Однако следует учитывать, что на бинтование потребуется 5-7 минут и не менее двух бинтов. 

Правила оказания помощи в случаях ранения шеи

Запомни! Расхожее мнение, что большинство пострадавших при ранении шеи  мгновенно умирают от несовместимой с жизнью потери крови из сонной артерии, верно лишь от части.

На самом деле, при ранении сонной артерии человек умирает в течение 10-ти минут, как бы засыпая (отсюда и название сонная артерия).

А вот ранение яремной вены, расположенной возле сонной артерии, приводит к смерти в течение 5-10 секунд. 

Сердце —  это клапанный насос, и как только нарушена герметизация кровеносной системы, в неё начинает всасываться воздух. Пять-шесть сокращений сердца  —  это поступление пяти-шести мл воздуха в центральные сосуды. Так возникает воздушная эмболия, приводящая к мгновенной смерти. Сверх опасный эффект всасывания воздуха отмечается на всех венах, расположенных выше ключиц.

Запомни! При ранениях шеи необходимо, как можно скорее, сделать экстренную герметизацию раны любой чистой тканью или пальцем.    

Правило первое Усадить пострадавшую во избежании падения в случае развития обморока.

Правило второе Прижать рану пальцем. Если есть возможность использовать воротник, следует прижать рану через ткань воротника. Подложить под палец любую, много раз сложенную ткань, или валик из бинта.

Правило третье Прижать к ране скатку бинта. Многослойная ткань пропитается кровью и станет герметичной для воздуха. Если в течение 5-7 секунд рану не герметизировать, то пострадавшая может погибнуть от воздушной эмболии.

Правило четвертое С помощью жгута зафиксировать бинт к ране. Жгут, наложенный таким образом, можно держать, не снимая, в течение многих часов и даже сутки. Снимать жгут могут только медицинские работники на операционном столе.

Правила оказания первой помощи в случае сильного кровотечения из ран плеча, предплечья и ладони

Правило первое

Усадить пострадавшую и наложить жгут на поднятую вверх руку.

Прижать пальцем  конец жгута к руке пострадавшей и растянуть его с максимальным усилием.

Правило второе

Сделать несколько оборотов жгута вокруг руки. Убедиться в отсутствии пульса на лучевой артерии и зафиксировать жгут, заведя резиновую петлю застежку за свободный край жгута. Ещё раз убедиться в отсутствии пульса на лучевой артерии. Запомни! Если пренебречь этим правилом, и не добиться полного исчезновения пульса на лучевой артерии, то уже через 10-15 минут рука отечёт и посинеет. Тогда жгут можно будет снять только при  условии ампутации руки.

Правило третье Наложить на рану стерильную повязку и ещё раз проконтролировать пульс.

Правило четвёртое Вложить записку о времени наложения жгута и зафиксировать руку с помощью транспортной шины, бинта или косынки. При отсутствии шины и косынки руку можно зафиксировать с помощью одежды, вложив кисть за борт пиджака или куртки.

Что делать?   Если прибытие медицинского персонала ожидается в течение нескольких часов? Через каждые 30-40 минут, независимо  от времени года, следует снимать жгут на 20-30 секунд (до порозовнения кожи ниже его наложения).

Таким образом, можно поступать в течение нескольких часов. Время, указанное в записке, не менять.

Что делать?Если после наложения жгута рука начала отекать и синеть? Немедленно снять жгут и наложить заново под контролем пульса  на лучевой артерии.

Что делать? Если порвалась резиновая петля-застежка? Не снимая жгут, завязать новый узелок на петле-застежке и  зафиксировать жгут.

Особенности наложения различных жгутов смотри в разделе  «ВСЁ О ЖГУТАХ»

Правила оказания первой помощи при сильном кровотечении

из нижней конечности 

Запомни! В случаях оказания первой помощи при сильном кровотечении из раны на бедре следует забыть то, чему учили в школе: «Если кровотечение артериальное,  то надо  наложить жгут выше раны, венозное — ниже раны». Суть такого абсурда наиболее четко проявляется, когда при плохом освещении вся кровь, не зависимо от вида кровотечения, выглядит  черной, а если на пострадавшем прочная рабочая одежда, то нет и фонтана крови.

Тогда, как  можно понять, что пострадавший потерял очень много крови? Совершенно верно — по луже крови.

Запомни! Если лужа крови возле пострадавшей в диаметре превышает метр, то она потеряла больше литра крови, — это уже опасная для жизни кровопотеря.

Кто-то может возразить: если пострадавший лежит на гравии или песке, то лужа впитается или просочится. Но в этом случае на массивную кровопотерю укажет, промокшая от крови одежда.

Запомни ! Если все штаны пропитаны кровью (50% одежды) то можно утверждать, что пострадавшая потеряла более литра крови.

А теперь несложная арифметическая задачка: — лежит пострадавший на асфальте. Возле него уже образовалась лужа крови более метра, и обе штанины пропитаны кровью, сколько он уже потерял крови? Правильно: более  двух или трех литров. В российских условиях пострадавший с такой кровопотерей вряд ли выживет.

Возникает вопрос: — если  очевидец без долгих рассуждений, как можно скорее, наложил жгут у самого основания ноги, чуть, ниже паховой складки, по всем правилам наложения жгута при ранении бедренной артерии и при этом допустил грубейшую ошибку (было ранение не бедренной артерии, а бедренной вены) — этим действием  он спас или навредил?  

За такую ошибку школьника наказывают «двойкой». И если кто решил, что это действие навредило, тогда 1:0 в пользу сантехников. Если в многоэтажном доме «что-то течет», настоящие профессионалы тут же «перекроют весь стояк», а затем обстоятельно выясняют источник протечки. Железное правило.  Так же поступает любой грамотный врач, когда  потеря крови уже  может превысить критическое значение.

Запомни! Если кровотечение из бедренной артерии продолжается более 2-х минут, пострадавшие не выживают. 

Хороший врач, подобно хорошему сантехнику, без долгих рассуждений «перекроет весь стояк», наложив артериальный жгут у самого основания ноги, и тем самым полностью прекратит дальнейшую потерю крови и даст пострадавшей реальный шанс на спасение. 

В итоге возникает закономерный вопрос —  зачем нужно было «пудрить мозги» еще со школьной скамьи  признаками венозного и артериального кровотечения, наложением жгутов выше или ниже  раны, когда в острой ситуации нельзя ходить в разные стороны — называется растеряться.

Очень часто бывает ранение и бедренной артерии и бедренной вены. И в этом случае, стоит такой весь из себя озадаченный очевидец, подобно ослу из древней притчи с двумя стогами сена, и не знает с чего начать. То, что жизнь пострадавшего будет потеряна  — это однозначно. Но вот вина за потерянную жизнь целиком ляжет на тех, кто так  учил. 

Запомни! При любом кровотечении из раны на ноге, когда лужа крови в считанные секунды  увеличивается до одного метра, следует оказывать первую помощь, как при ранении бедренной артерии.  Бездействие в течение 2-3 минут в случае ранения бедренной артерии неминуемо приведет к смерти от невосполнимой потери крови.

Правило первое Прижать бедренную артерию кулаком чуть ниже паховой складки. Если первая попытка оказалась неудачной, то сместить кулак чуть выше или ниже и найти точку эффективного прижатия, на которую затем приложить опорный твёрдый предмет.

Правило второе Наложить жгут на бедро через гладкий твёрдый предмет, например, скатку бинта, и убедиться, что кровотечение остановлено. Вложить записку с указанием времени наложения жгута.

Что делать? Если прибытие медицинского персонала ожидается в течение нескольких часов?Ни в коем случае не снимать жгут  до прибытия медицинских работников, чтобы избежать риска неудачного повторного наложения жгута и тем самым подвергать смертельной опасности пострадавшую.  

Отработка навыков наложения жгута на бедренную артерию

Если в течение 2-х минут (до истечения трех литров крови и исчезновения пульса на сонной артерии) кровотечение не остановлено, то учащийся должен отработать навыки остановки артериального кровотечения до надлежащего качества исполнения.Рекорд скорости наложения жгута  —  5 секунд  принадлежит офицеру элитного спецподразделения ВМФ.

• РОБОТ-ТРЕНАЖЕР «ГЛАША»
• Самая привлекательная модель роботов-тренажеров пятого поколения
•           Рост: 162 см    Питание: 4 элемента «АА» Вес: 15 кг  гарантия: 1 год   

 Режимы работы  1. Состояние комы Если в течение  40 секунд робот не повернуть на живот, то исчезнет пульс на сонной артерии.

  «ГЛАША» умрет от удушения языком или попадания рвотных масс в дыхательные пути.

2. Кровотечение из бедренной артерии Если в течение 2-х минут не остановить кровотечение, то исчезнет

пульс на сонной артерии и пульсирующая алая волна кровотечения. «ГЛАША» умрёт от невосполнимой потери крови. (Скорость потери крови: 1,5 литра в минуту.)

О

бучиться навыкам остановки кровотечения из бедренной артерии можно на наших курсах.

Смотри раздел

«ВИДЫ КУРСОВ».

Публикации в СМИ

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Клиническая картина • Открытые травмы: наличие раневого отверстия •• Из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча •• Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает кровотечение с признаками острой кровопотери •• При повреждении полых органов обычно развиваются признаки перитонита • При закрытых повреждениях, дефекта кожи брюшной стенки нет •• В случае повреждения полых органов с попаданием их содержимого в свободную брюшную полость возникает выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (наличие внутрибрюшного кровотечение может нивелировать болевой синдром) •• Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. • Алкогольное опьянение затрудняет адекватную (как объективную, так и субъективную) оценку состояния больного.

Диагностика • Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа • Исследование содержимого брюшной полости с помощью «шарящего катетера» показано при невозможности исключить повреждение внутренних органов •• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) •• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка (при наличии послеоперационного рубца — в другой точке). Вводя через него в различные отделы брюшной полости физиологический р-р, можно выявить наличие в ней крови, жёлчи, кишечного содержимого • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости • КТ — наиболее информативный метод для диагностики повреждений, в т.ч. и забрюшинно расположенных органов (почек, поджелудочной железы, аорты), дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и повреждений паренхиматозных органов (при наличии небольшого количества крови в брюшной полости) • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения • При сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики •• Экскреторная урография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи, затекание (депо) контраста •• Ретроградная уретерография позволяет обнаружить разрыв мочеточника •• Цистоуретрография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала.

Хирургическое лечение

• Оптимальный доступ — срединная лапаротомия.

• Наиболее важные моменты в хирургическом лечении травм живота — тщательная ревизия орагов брюшной полости для выявления всех возможных повреждений. Первая задача врача — своевременная диагностика и остановка внутрибрюшных кровотечений.

В экстренных случаях на фоне массивной инфузионной терапии немедленно проводят оперативное вмешательство •• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия, реинфузию крови •• Паренхиматозные кровотечения останавливают тугой тампонадой салфектами •• Нежизнеспособные участки кишечника резецируют с помощью аппаратного шва •• Основной этап операции выполняют после стабилизации состояния больного •• У больных в критическом состоянии выполнение основного этапа может быть отсрочено (тактика «Damage Control»). В таком случае проводят временное закрытие брюшной стенки и продожают интенсивную терапию до выведения из шока. Оперативное лечение проводят через 12–24 часа.

• При повреждениях печени, прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз •• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами •• При наличии размозжения или значительных разрывов с практически полным отрывом части печени, эту часть удаляют. При необходимости проводят гепатооментопексию.

• Повреждения кишечника. Резаные раны (в ранние сроки) ушивают.

При разрывах при тупых травмах, огнестрельных ранениях, множественные резаные раны на ограниченном протяжении показана резекция соответствующего участка кишечника.

В случае множественных ран, анастомозов, клинической картины перитонита, забрюшинной гематомы показана назоинтестинальная интубация кишечника для декомпрессии в послеоперационном периоде.

• Повреждения почек. Ушибы и внутритканевые гематомы лечат консервативно. Открытые раны ушивают с наложением разгрузочной пиелостомы.

При размозжении части почки выполняют резекцию соответствующего полюса, в случае полного размозжения почки (и наличии функционирующей второй) выполняют нефрэктомию.

Повреждение сосудов почечной ножки не является показанием к нефрэктомии (показано наложение сосудистого шва).

• Забрюшинные гематомы •• Оперативное вмешательство показано при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме и выявлении источника кровотечения ангиографически, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза, а они, как правило, не поддаются ревизии.

При возможности, выполняют ангиографическую эмболизацию кровоточащего сосуда •• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание ••• Перед выполнением ревизии, желательно провести турникеты под крупные сосуды ••• Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (например, жёлчь, воздух) ••• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушивание способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки. Для уточнения диагноза в таких случаях показана экстренная ФЭГДС ••• При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.

МКБ-10 • S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза • S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза • S36 Травма органов брюшной полости • S37 Травма тазовых органов • S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части спины и таза •• S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза

Травмы живота и таза

Травмы живота и таза, основные проявления. Оказание первой помощи

Травмы живота могут быть закрытыми (без ранения брюшной стенки) и открытыми (при наличии раны на животе). Закрытая травма живота может оставаться незамеченной, пока внутреннее кровотечение не вызовет резкого ухудшения состояния. Открытая травма живота может сопровождаться выпадением внутренних органов и кровотечением.

Основной задачей первой помощи при травмах живота является остановка кровотечения при открытой травме (прямым давлением на рану, наложением давящей повязки), вызов скорой медицинской помощи и контроль состояния пострадавшего до ее прибытия.

Травмы таза также могут представлять опасность для жизни пострадавшего. К примеру, такие травмы наблюдаются у пешеходов, сбитых грузовым автотранспортом. Они очень часто сочетаются с повреждениями живота. Признаками травмы таза могут быть боли внизу живота, кровоподтеки и ссадины в этой области.

Первая помощь при травмах таза заключается в придании пострадавшему положения на спине с валиком под полусогнутыми разведенными ногами и контроле его состояния до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Закрытая травма живота с признаками внутреннего кровотечения. Оказание первой помощи

При закрытых травмах живота повреждения его передней стенки могут быть малозаметными. При этом пострадавшие могут жаловаться на постоянную острую боль по всему животу, сухость во рту, тошноту и рвоту.

Могут отмечаться признаки кровопотери: резкая общая слабость, чувство жажды, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обморок (чаще при попытке встать), бледная, влажная и холодная кожа, учащённое дыхание и сердцебиение.

При повреждении внутренних органов пострадавший нуждается в скорейшей хирургической помощи, поэтому все пострадавшие с любыми травмами живота должны быть быстро доставлены в лечебное учреждение.

Первая помощь при закрытой травме живота с признаками кровопотери – вызвать скорую медицинскую помощь, положить холод на живот, пострадавшему придать положение на спине с валиком под полусогнутыми разведенными в стороны ногами, контролировать его состояние.

Особенности наложения повязок на рану при выпадении органов брюшной полости, при наличии инородного тела в ране

При повреждении живота запрещается вправлять в рану выпавшие внутренние органы, туго прибинтовывать их, извлекать из раны инородный предмет, давать обезболивающие препараты, поить и кормить пострадавшего.

Выпавшие внутренние органы необходимо закрыть стерильными салфетками (желательно, смоченными водой) или чистой тканью.

При нахождении в ране инородного предмета — зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку для остановки кровотечения.

Как оказать первую помощь пострадавшему

Детские травмы живота и груди

В силу своей гиперподвижности, любознательности, беспечности дети травмируются часто. Родителям необходимо контролировать поведение своих малышей, а тех, кто уже выходит из-под их опеки, предостерегать от возможности получения травмы путем постоянных бесед. В любом случае после получения травмы ребенка должен осмотреть врач и принять решение о необходимости госпитализации.

Классификация травм

Повреждения, связанные с областью груди и живота, опасны тем, что в этих случаях происходит травмирование основных жизненных органов человека – сердца, легких, почек, селезенки, печени, кровеносных сосудов и т.д. Не всегда по внешнему виду можно определить тяжесть произошедшего, поскольку наряду с открытыми повреждениями существуют также и закрытые. На эти два типа их и подразделяют. 

 К третьему виду травм относят повреждения мягких тканей. Они наименее опасны, так как выражаются в виде ран, ушибов и гематом, и они всегда видны при визуальном осмотре. После таких травм организм ребенка восстанавливается через 4-5 дней.

Хотя поверхностные повреждения считаются легкими травмами, нельзя по истечении этого периода ослаблять внимание к самочувствию ребенка, потому что иногда за ними скрываются более серьезные повреждения, связанные с внутренними органами и кровотечениями.

По этой же причине ни в коем случае нельзя проводить лечение мануальной терапией, так как можно лишь усугубить состояние.

Получить закрытое повреждение ребенок может в результате удара ногой, рукой или тупым предметом, направленного в область живота и груди. Также это может быть падение с высоты или сдавливание, например, при автодорожной аварии, когда он оказывается зажатым между сиденьями автомобиля.

Для открытых повреждений характерно наличие кровотечения, так как эти травмы наступают после контакта с колющими и режущими предметами и как следствие огнестрельного ранения.

Причем кровотечения бывают и наружными, и внутренними, и совместными.

При открытом травмировании очень опасен гемоторакс, который представляет собой проникновение в плевральную полость крови, и пневмоторакс – попадание туда же воздуха. В осложненных случаях они присутствуют одновременно.

Признаки и симптомы получения травм груди и живота

Наличие боли является основным симптомом. Ее интенсивность зависит от степени поражения, и может характеризоваться, как терпимая при несущественном травмировании. В критических случаях отмечается болевой шок и потеря сознания.

При травме с локализацией в области живота боль может быть постоянной, неутихающей в любом положении, а через сутки даже усилиться, что свидетельствует в пользу внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов.

Ребенок жалуется на тошноту, головокружение, нехватку воздуха. Его мучает жажда, рвота, отмечается учащенный пульс, бледность кожных покровов.

При разрыве желудка и кишечника возникает опасность развития воспаления брюшины – перитонита. 

В том случае, когда пострадала область груди, имеются повреждения мягких тканей, кроме боли отмечается кашель, свист при вдохе, затрудненное дыхание. Кожные покровы бледнеют или синеют, а при гемотораксе из раны выделяется пенящаяся кровь. Полученные повреждения в некоторых случаях оказываются следствием таких механических травм, как перелом ключицы или ребра. 

Отягощается состояние ребенка при наличии одновременного травмирования области живота и грудной клетки. Поэтому так важно особенно в таких тяжелых случаях быстро доставить ребенка в лечебное учреждение.

Чем помочь ребенку до приезда медиков

При получении ребенком травмы любой степени тяжести важно не растеряться и правильно повести себя. От того, как будет оказана первая помощь, зависит не только здоровье, но порою и жизнь ребенка. 

Стараясь не нанести дополнительных повреждений, нужно аккуратно снять стягивающую одежду, чтобы ребенок мог свободно дышать. Для этого снимают свитер и ремень на брюках, расстегивают блузку или рубашку.

Если ребенок в сознании, то нужно посадить его, а колени согнуть. При бессознательном состоянии следует попытаться придать ему такую же позу, а голову при этом повернуть набок.

До прибытия медиков нужно следить за дыханием и пульсом.

В том случае, когда имеется наружное кровотечение желательно наложить стерильную повязку. Таким же образом поступают и при подозрении на пневмоторакс. Косыночную повязку накладывают для купирования боли при переломе ключицы или ребер. 

И самое важное – обязательно госпитализировать ребенка.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Оперативная диагностика ранений и травм живота в ограниченных условиях оказания медицинской помощи

Травмы живота (ТЖ) относятся к категории одних из наиболее опасных для жизни неотложных состояний.

Они сопровождаются высокой летальностью, которая в зависимости от характера повреждений достигает 35% [1—3].

Существенно ухудшают результаты лечения пострадавших поздняя диагностика повреждений внутренних органов и диагностические ошибки, приводящие к напрасным лапаротомиям (17,5—39,8%) [4—7].

Особую актуальность представляет диагностика повреждений внутренних органов при ТЖ в ограниченных условиях оказания медицинской помощи, к которым мы относим отсутствие возможности применения общей анестезии и выполнения инструментальных методов обследования (УЗИ, рентгенография и т.д.).

Цель исследования — изучить наиболее рациональные приемы диагностики повреждений при ТЖ, применимые к ограниченным условиям оказания медицинской помощи.

Под нашим наблюдением находились 166 пациентов с ТЖ, которые составили 6,6% от всех экстренно госпитализированных больных в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя Владивостока в период 2000—2010 гг. Ввиду специфики лечебного учреждения абсолютное большинство (75,9%) составили мужчины молодого возраста (моложе 30 лет).

В срок менее 3 ч от момента получения травмы обратились 29,5% пациентов, от 3 до 6 ч — 19,9%, от 6 до 12 ч — 8,9%, от 12 до 18 ч — 13,3%, от 18 до 24 ч — 13,9%, более 24 ч — 14,5%.

Характер повреждений при травме живота представлен в табл. 1.

Среди всех пострадавших с закрытой ТЖ сочетанный характер травмы был у 14 (9,9%). В 8 случаях диагностирована травма груди и живота, в 5 — живота и таза, в одном — головы, груди и живота. В состоянии шока различной степени тяжести поступили 16, алкогольного опьянения — 8 пострадавших.

При поступлении большинство больных предъявляли жалобы на слабость, боли в животе. К особенностям поступающего контингента больных относилось и то, что при поступлении скрывали сам факт получения травмы или ее механизм более 58,3% пациентов, тем самым создавая трудности в диагностике полученных повреждений.

• Клинические проявления повреждений живота при поступлении больных мы разделили на 6 групп:
• 1) типичная клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия более 120 уд/мин, боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонизм, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» (18,1%);
• 2) стертая клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: слабость умеренная, головокружения нет, бледность кожных покровов не выражена, тахикардия менее 100 уд/мин, локальные боли в животе без напряжения мышц передней брюшной стенки, притупления перкуторного звука и перитонизма нет (54,2%);
• 3) клиническая картина внутрибрюшного кровотечения отсутствует: имеется факт травмы, умеренная локальная болезненность живота, гемодинамических нарушений нет (12,6%);
• 4) типичная клиническая картина перитонита: резкое напряжение, болезненность передней брюшной стенки, отчетливо положительны симптомы раздражения брюшины (7,2%);
• 5) стертая клиническая картина перитонита: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины не отчетливы (1,2%);
• 6) типичная клиническая картина внутрибрюшного кровотечения и перитонита (6,6%).

Данные о соответствии клинической картины при поступлении к окончательному диагнозу приведены в табл. 2.

Проведено исследование соотношения изменений в клиническом анализе крови при поступлении больных к окончательному диагнозу (табл. 3).

Рентгенологическое исследование проведено у 82 (49,4%) больных. Из них у 79 костно-травматических изменений не выявлено. У 2 пострадавших выявлены переломы ребер без признаков пневмоторакса. Выполнена одна вульнеография, диагностирован непроникающий характер ранения передней брюшной стенки.

УЗИ органов брюшной полости проведено у 84 (50,6%) пациентов. Из них патологии не обнаружено у 31 (36,9%), у 42 (50%) выявлена свободная жидкость в брюшной полости.

В 7 случаях предположено повреждение селезенки в виде изменения ультрасонографической картины ее паренхимы без признаков внутрибрюшного кровотечения.

Неинформативными оказались 3 исследования вследствие выраженного пневматоза кишечника. Забрюшинная гематома выявлена у одного пациента.

Лапароцентез выполнен у 22 (13,3%) пострадавших. Из них у 10 не обнаружено признаков, указывающих на повреждение внутренних органов.

У 12 пациентов выявлены признаки внутрибрюшного кровотечения.

Из пациентов с отрицательным результатом в плане наличия повреждений в одном случае возникли сомнения в достоверности лапароцентеза и ему произведена диагностическая лапаротомия, при которой повреждения органов брюшной полости также не выявлены.

Все пациенты с признаками внутрибрюшного кровотечения, полученными в результате лапароцентеза, оперированы. Из них у 3 повреждений органов брюшной полости не выявлено, остальным выполнена спленэктомия по поводу травматического повреждения селезенки.

Лапароскопия проведена у 72 (43,4%) пациентов. Из них под местной анестезией у 47, под наркозом — у 25. Повреждения внутренних органов выявлены у 36 (50%) пациентов (табл. 4).

В условиях дефицита времени в целях исключения угрожающего жизни внутрибрюшного кровотечения экстренную «прямую» диагностическую лапароскопию выполняли под местной анестезией в противошоковой палате приемного отделения на этапе проведения противошоковой терапии.

Для этих случаев сформирована стерильная укладка, включающая минимальный набор инструментов. Для освещения брюшной полости не требовался специальный осветитель, а использовались аналогичные приборы при возможности адаптации световода лапароскопа к источнику света.

Инсуффляцию газов осуществляли вручную, а диагностика заключалась лишь в констатации наличия крови в брюшной полости, оценки интенсивности кровотечения без детальной визуализации его источника. При отработке соответствующих навыков продолжительность исследования составляла менее 5 мин от принятия решения о его выполнении.

Подобная тактика позволила сократить время начала операции в среднем до 14±1,5 мин от момента поступления пострадавшего. В результате удалось снизить летальность при тяжелой сочетанной травме с 14,8 до 10,6%.

Диагностическая эффективность лапароцентеза и лапароскопии в плане выявления повреждения внутренних органов при ТЖ под разными видами анестезии представлена в табл. 5.

1. Единственный ложноотрицательный результат лапароскопии был вызван двухэтапным разрывом селезенки, когда малый гемоперитонеум диагностирован в результате УЗИ только через 12 ч после поступления больного.
2. Осложнений, непосредственно связанных с лапароцентезом и лапароскопией, не было.

Как известно, не существует специфических симптомов или синдромов, характерных для травматических повреждений органов брюшной полости. Клинические проявления таких повреждений в большей или меньшей степени соответствуют клинике кровотечения или перитонита, в зависимости от преобладающего патологического фактора [2, 3].

По нашим же данным, у 68,1% пострадавших при поступлении имелась «стертая» клиническая картина кровотечения или перитонита. Не вызывали сомнения в диагнозе повреждения органов брюшной полости только у 31,9% пациентов.

Клиническая картина при этом не всегда соответствовала полученным повреждениям внутренних органов.

Гипердиагностика повреждений по клиническим данным при поступлении составила 51,2%, в то же время у 5 из 23 пострадавших с неярко выраженной клинической картиной (3-я и 5-я группы) выявлено повреждение паренхиматозных органов при травме с развитием гемоперитонеума.

Клинико-лабораторные и инструментальные (рентгенологические, ультразвуковые) методы исследования при травме живота не обладают достаточной чувствительностью и точностью [3, 8].

Наши данные также доказывают низкую диагностическую эффективность клинического анализа крови при ТЖ: более чем у 50% больных с внутрибрюшным кровотечением изменений в анализе крови не выявлено.

Чувствительность УЗИ составила 88,1% для диагностики внутрибрюшных кровотечений, специфичность 71%, точность 80%. Определить диагностическую эффективность УЗИ при повреждении полых органов брюшной полости при травме нам не представилось возможным.

Наши данные согласуются с мнением большинства авторов о том, что наибольшей эффективностью при ТЖ обладают оперативные методы диагностики, к которым относится лапароцентез и лапароскопия [9—13].

При этом мы пришли к выводу, что при ограниченных условиях оказания медицинской помощи для экстренной диагностики повреждения внутренних органов при ТЖ наиболее целесообразно использовать «прямую» лапароскопию под местной анестезией.

К преимуществам этой методики относятся высокая диагностическая эффективность, относительная простота выполнения, минимальный набор инструментов и оборудования, при необходимости возможность выполнения исследования вне операционной (противошоковая палата, реанимационное отделение и т.д.).

В качестве альтернативы лапароскопии необходимо использовать лапароцентез, высокая информативность которого и простота выполнения позволяют применять его в условиях дефицита времени или возможностей медицинской службы.

Травма живота

О травме живота расскажет педиатр DocDeti Александр Сиволобов.

Тупые травмы живота занимают третье место в списке причин детских смертей из-за травм (на первом месте- травмы головы, на втором -грудной клетки). Травма живота очень часто остаётся нераспознанной смертельной травмой.

Проблемой становится повреждение мягких внутренних органов(печень, селезенка, поджелудочная железа). Реже происходят травмы полых органов(желудка) и кровеносных сосудов в животе, однако, такие травмы более опасны. При таких повреждениях есть риск возникновения внутреннего кровотечения, которое никак не увидеть снаружи.

Зачастую дети травмируются в ДТП (когда их пристёгивают ремнём только через живот), в авариях между пешеходом и автомобилем, при катании на велосипеде, занимаясь спортом, при падении с высоты.

Важно оценить механизм получения травмы: когда получена, с какой силой, какое направление удара, чем и при каких обстоятельствах. Эту информацию нужно постараться вспомнить и передать врачам, чтобы они смогли понять и оценить ситуацию, сделать прогнозы.

Если ваш ребёнок получил удар в живот, нужно оценить безопасность ситуации для вас, чтобы не увеличить количество пострадавших уйдите с дороги.

Оказавшись в безопасных условиях, вызывайте бригаду скорой помощи, пользуйтесь громкой связью или обратитесь к окружающим, чтобы они её вызвали. Обращаем ваше внимание на то, что повестить трубку первым должен оператор, а не вы.

• Далее нужно оценить дыхание ребёнка, в сознании ли он, возможно, требуется проведение сердечно-лёгочной реанимации прямо сейчас.
• Когда сознание и дыхание под контролем, проверьте, нет ли следов внешнего кровотечения, остановите его прижав рану, если необходимо.
• Какие признаки могут указывать на возможные травмы внутренних органов?

• Боль в животе
• Кровотечение из прямой кишки и половых органов
• Следы в виде синяков от ремня безопасности или руля велосипеда в области живота
• Бледность кожных покровов
• Вздутие живота
• Тошнота или рвота

При наличии данных симптомов нужно принять удобную позу (например, подтянуть колени к животу, пояс и воротник расслабить) и ожидать СП.

Нужно быть готовыми к тому, что ребёнка госпитализируют, могут понадобиться анализы крови и мочи, УЗИ , КТ брюшной полости. Необходимо наблюдение за состоянием ребёнка не меньше суток.

Надеемся, что после прочтения данной статьи вы проверите правильность закрепления ремней безопасности в детском кресле, будете соблюдать безопасность на прогулке и установите на все окна запирающие устройства.