Проникающие ранения глазного яблока

По степени тяжести травмы могут быть легкие (не приводят к снижению функций органа зрения), средней тяжести (снижение функций носит временный характер), тяжелые (стойкое снижение функций глаза), особо тяжелые (не исключена потеря глаза).

По глубине поражения выделяют непроникающие (экстраокулярные инородные тела, эрозии, ожоги, контузии) и проникающие (нарушена целостность фиброзной оболочки глаза на всю её толщину).

Травмы глазницы имеют различные проявления: боли,  почти сразу возникает диплопия. При переломах возможен экзофтальм или энофтальм, подкожная эмфизема, отек и гематомы век, ограничение движений глаза, птоз (опущение века). Возможны раны мягких тканей, закрытые и открытые переломы. Часто сочетаются с травмами глазного яблока.

Контузии глазницы – тупые травмы, при которых не нарушена целостность тканей. Жалобы на боли, ограничение подвижности, образование гематомы, покраснение. Острота зрения снижается, т.к. происходит повреждение глазного яблока.

При ранении мягких тканей глазницы могут повреждаться близлежащие органы – слезная железа, наружные мышцы глаза.

Травмы глазного яблока имеют различные механизмы возникновения и разную клиническую картину. Могут быть тупые (контузии), непроникающие и проникающие травмы.

Раны век бывают не сквозные и сквозные; без повреждения и с повреждением свободного края века; рваные, колотые  или резаные. При сквозных повреждается веко на всю толщину (кожа, мышцы и хрящ).

Контузии бывают прямые (при непосредственном воздействии на глазное яблоко) и непрямыми (вследствие сотрясения головы или туловища). В зависимости от силы удара, эластичности тканей глаза и наличия сопутствующей патологии, оболочки могут надрываться или разрываться.

Пациента беспокоят боли, тошнота, головокружение, покраснение глаза, снижение зрения, туман перед глазами, плавающие помутнения.

При объективном осмотре может быть отек роговицы, кровоизлияние в переднюю камеру (гифема), частичный или полный отрыв радужки, паралич сфинктера зрачка (неправильная форма зрачка, отсутствие реакции на свет), кольцо Фоссиуса на передней капсуле хрусталика (отпечаток пигментной каймы радужки),парез или паралич цилиарной мышцы (нарушена аккомодация), травматическая катаракта, вывихи и подвывихи зрачка, кровоизлияния в хориоидею, на сетчатке – берлиновское помутнение и/или кровоизлияния, её разрывы, отслойка (может произойти в отдаленные сроки).

Непроникающие ранения бывают с наличием или отсутствием инородных тел. При этом не нарушена целостность наружной оболочки (роговицы, склеры) на всю толщину. Самые распространенные травмы – инородные тела роговицы. Возникают при несоблюдении техники безопасности и работе без защитных очков.

Часто встречаются инородные тела после работы с болгаркой и в ветреную погоду. Появляются ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, невозможность открыть глаз.

При объективном обследовании видны инородные тела век, роговицы или конъюнктивы, поверхностная и глубокая инъекция глазного яблока.

Непроникающее ранение глаза

Признаки проникающих ранений: сквозная рана в роговице или склере, отверстие в радужке, фильтрация влаги передней камеры, выпадение внутренних оболочек глаза или стекловидного тела, наличие внутриглазного инородного тела. Также косвенными признаками являются мелкая или глубокая передняя камера, неправильная форма зрачка, отрыв радужки, гипотония глаза, гемофтальм и др.

Проникающее ранение с выпадением радужки и цилиарного тела

Самое тяжелое осложнение проникающих ранений – эндофтальмит – воспаление стекловидного тела гнойного характера, 60-80 процентов случаев приводят к слепоте. Наблюдается общее недомогание, лихорадка, глаз гипотоничен, веки и конъюнктива отечны и гиперемированы, за хрусталиком – абсцесс стекловидного тела желто-серого цвета.

Эндофтальмит

Панофтальмит во всех случаях приводит к слепоте и опасен для жизни больного. Это воспаление всех оболочек глаза, быстро переходит на орбиту и воспалительный процесс может растпространяться на головной мозг. Инфекция проникает в момент травмы или уже после неё.

Самым распространенным возбудителем является стафилококк. Сначала возникает гнойный иридоциклит, затем формируется абсцесс стекловидного тела, потом в процесс вовлекается сетчатка, сосудистая и фиброзная оболочки глаза.

В передней камере гной, за ней ничего не просматривается, роговица и веки отечны, появляется экзофтальм.

Симпатическая офтальмия – вялотекущее воспаление негнойного характера на непораженном глазе при проникающем ранении второго глаза. Чаще развивается через 1-2 месяца после травмы.

Протекает в виде иридоциклита или нейроретинита. Первые признаки – незначительная инъекция сосудов конъюнктивы, небольшая болезненность, светобоязнь.

Затем появляются симптомы иридоциклита, гипертензия сменяется гипотонией, а затем субатрофией глаза.

Ожоги глаз бывают термические (действие высоких или низких температур), химические (щелочи и кислоты), термохимические, лучевые.

По глубине поражения выделяют 4 стадии:

1. Гиперемия кожи и конъюнктивы, наличие поверхностной эрозии роговицы.
2. Пузыри на коже век, пленки на конъюнктиве, полупрозрачное помутнение стромы роговицы.
3. Некроз кожи, конъюнктивы, роговица имеет вид «матового стекла».
4. Некроз кожи, конъюнктивы, роговица в виде «фарфоровой пластинки».

Пациентов беспокоят сильные боли, слезотечение, светобоязнь, невозможность открыть глаза, снижение остроты зрения.

Ожоги глаз

Проникающие ранения глазного яблока — лечение и последствия

Проникающие ранения глазного яблока – тяжелые состояния, требующие неотложной медицинской помощи, поскольку они нередко сопровождаются травматизацией, инфицированием и выпадением внутренних глазных структур. Причиной ранений, как правило, становятся острые предметы: осколки стекла, нож, гвоздь и пр. В отдельную группу принято выделять огнестрельные ранения глаз, так как они нередко сопровождаются опасными для человеческой жизни повреждениями и отличаются особой тяжестью состояния.

Виды ранений

Ранения глазного яблока подразделяют по местоположению проникающей травмы, выделяя:

• Роговичные, с зоной поражения только роговицы.
• Склеральные, затрагивающие исключительно склеру.
• Корнеосклеральные, которые задевают, и роговицу, и склеру.

При этом, размер и форма раны, как и объем повреждения, обусловлены видом, скоростью и размером травмирующего объекта. Изолированные ранения как роговицы, так и склеры встречаются довольно редко.

Как правило, затрагиваются и структуры, которые лежат намного глубже, что сопровождается выпадение оболочек, стекловидного тела, возникновением внутриглазных кровоизлияний из разорвавшихся сосудов, повреждением хрусталика, сетчатки и пр.

Диагностика ранений глаз

Основным методом диагностики в случае ранений глаз, является осмотр органа зрения со щелевой лампой. В сложных случаях, при невозможности точной оценки глубины поражения роговицы, наличие подтекания из глаза жидкости выявляют с помощью вводимого раствора флуоресцеина.

Более точные данные о состоянии орбиты, а также остальных структур глазного яблока, в случае потери прозрачности оптических сред, помогает получить УЗИ — ультразвуковое исследование глаза.

Для исключения попадания инородного тела внутрь глаза, пациентам с проникающими ранениями органа зрения назначается рентгенография.

Принципы лечения

Любые проникающие ранения глаз являются неотложными состояниями и требую срочной хирургической обработки. Оперативное вмешательство при этом направлено на восстановление целостности анатомии глаза и ликвидацию возможности инфицирования. В случае несущественного поражения внутренних оболочек и их выпадения, выполняют вправление структур обратно.

Травмированный помутневший хрусталик, обычно, удаляют, во избежание развития воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления. Вопрос об имплантации искусственного хрусталика в процессе хирургической обработки проникающего ранения с удалением травматической катаракты, решается в каждом случае индивидуально.

Главными факторами в это момент становится состояние поврежденного глаза, самочувствие пациента, объем ранения глаза и выраженность его воспаления. Если существует высокий риск возникновения осложнений (что бывает очень часто), имплантацию хрусталика на несколько месяцев откладывают. В послеоперационном периоде, обязательно проводят профилактику инфекционных осложнений.

Она включает терапию антибиотиками (внутривенные и внутримышечные инъекции), уколы в прилегающие к глазу ткани, а также длительное закапывание средств с противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В случае необходимости выполняется противостолбнячная прививка.

Спустя 1,5-3 месяца, швы с роговицы могут быть сняты, что зависит от размера ранения глазного яблока, его местоположения и течения восстановительного периода. Швы со склеры не снимают, так как их закрывает конъюнктива.

Последствия проникающих ранений глаз

Риск последствий ранений глаза связан не только с объемом поражения, но и со сроками обращения за хирургической помощью. Проникающие ранения практически никогда не проходят бесследно. В связи с этим, хирургическая обработка раневой поверхности и дальнейшее лечение в специализированном стационаре обязательны.

Заживление ран роговицы сопровождается изменением ее кривизны и возникновением полупрозрачных и непрозрачных рубцов. При центральном положении, такие рубцы существенно снижают остроту зрения. Кроме того, при любом местоположении роговичной либо корнеосклеральной раны, возникает разной степени выраженности астигматизм.

Травматические изменения в анатомии глазных структур переднего отрезка, могут провоцировать повышение внутриглазного давления — развитие вторичной глаукомы. При ранениях радужки нередко наблюдается ухудшение диафрагмальной функции зрачка, возникает двоение видимых предметов. Ранения сетчатой оболочки, как правило, сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело.

При рубцевании ранения из-за поверхностного натяжения ткани, возможна отслойка сетчатки.

• Вышеописанные состояния требуют дальнейшего офтальмологического лечения — хирургического или лазерного, сроки и объемы которого определяются в каждом случае строго индивидуально.
• Но самым грозным и опасным последствием проникающих ранений глазного яблока, является попадание патогенных микроорганизмов во внутренние структуры глаза, что ведет к развитию массивного инфекционного процесса -эндофтальмита, который крайне опасен для глаза. В случае его развития,
• назначается общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, не исключено и хирургическое вмешательство — операция витрэктомии.

Симпатическая офтальмия

Когда во внутриутробном развитии происходит закладка тканей эмбриона, орган зрения изолируется. При этом, наша иммунная система в норме о его существовании, даже не подозревает.

Однако, после тяжелых ранений глаз, когда выполняются неоднократные хирургические вмешательства, вырабатываемые глазом антигены попадают в кровь и воспринимаются иммунной системой, как чужие.

Человеческая иммунная система не терпит чужаков и реагирует мощной воспалительной реакцией – симпатической офтальмией. Это аутоагрессивная, реакция организма, направленная на уничтожение собственных тканей.

Коварность ее в том, что процесс воспаления протекает не только в раненом глазу, он перекидывается и на ранее здоровый, парный глаз.

Наличие симпатической офтальмии определяется специальными иммунологическими тестами крови.

Подобное состояние крайне тяжелое и требует незамедлительного активного лечения, как правило, в условиях специализированного стационара.

Нередко, вопреки всем проводимым мероприятиям, купировать процесс воспаление так и не удается. В этом случае, с целью сохранения парного глаза, ранее травмированный глаз приходится удалять.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.

Фоменко Наталия Ивановна

Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.

Яковлева Юлия Валерьевна

Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.

Гигинеишвили Дареджан Нугзаревна

Врач ретинолог, пециалист по сетчатке глаза, проводит диагностику и лазерное лечение заболеваний сетчатки (дистрофий, разрывов, кровоизлияний).

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8(499)322-36-36 или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Травмы глаза: виды, диагностика и лечение

Травматические повреждения органов зрения остаются одной из самых распространенных причин потери зрения (преимущественно односторонней слепоты). Соответственно, диагностика и правильное лечение травм глаза являются приоритетными направлениями современной офтальмологии.

В настоящее время пациенты с травмами лица составляют до 20-30% контингента стационаров глазных клиник. Как показывает статистика, при черепно-лицевых травмах те  или иные повреждения органов зрения возникают примерно у 35-40% пострадавших.

Травмы органов зрения имеют значительные различия в смысле тяжести и объема повреждений — от ссадин на коже в области глаза до тяжелых проникающих ранений, сопровождающихся переломами костей черепа.

Какими бы незначительными не казались на первый взгляд повреждения, они могут привести к серьезным последствиям, вплоть до слепоты и инвалидности.

Разновидности травм глаза

Существует множество видов травм глаза и различные их классификации. Такие патологии помогут быть бытовыми и производственными, криминальными и боевыми, детскими и т. д.

Самыми распространенными являются при этом производственные травмы глаз, которые составляют порядка 70% всех повреждений глазного яблока. Особенно часто с подобными патологиями сталкиваются рабочие, которые занимаются обработкой металла.

Исследования указывают на то, что травмам органов зрения в большей степени подвержены мужчины, чем женщины — 90% против 10%. В 22% случаев повреждения глаз отмечаются у детей и подростков, которые еще не достигли шестнадцатилетнего возраста. Такие детские травмы обычно становятся следствием неосторожного обращения с разнообразными острыми и колющими предметами.

Кроме того, по особенностям травмы специалисты различают следующие разновидности повреждений органов зрения:

• проникающие ранения;
• непроникающие ранения;
• тупые травмы;
• ожоги (термические, химические, лучевые);
• обморожения.

Примерно 90% всех  зафиксированных травм глаза составляют микротравмы или тупые травмы. Проникающих ранений в общей структуре травм органов зрения не так много, порядка 2 %, в ожогов различного происхождения — около 8%.

Кроме того, травмы глаз различаются в зависимости от травмирующего агента (физические, химические, комбинированные) и по степени тяжести (легкие, средней тяжести, тяжелые).

Тупые травмы глаз

Если на глаз оказывают прямое воздействие предметы и плотные среды, обычно возникает тупая травма глаза. Офтальмологи чаще всего имеют дело с легкими повреждениями, то есть ушибами.

Характерным признаком тупой травмы является эрозия роговой оболочки глаза и окружающих тканей (отмечается в 60% всех случаев), когда повреждается роговичный эпителий, а также эпидермис кожи.

При этом возможны инфицирование поврежденных тканей и воспаление, иногда отмечается боль в области глаза и снижение зрения. Как правило, такая травма не влечет серьезных последствий для здоровья пострадавшего, поскольку эпителизация эрозии происходит достаточно быстро.

Предотвратить развитие инфекционных патологий позволяют растворы антисептиков и антибактериальные препараты.

Нередко при тупой травме глаза возникают кровоизлияния в оболочки глазного яблока и в его прозрачные структуры — например, в стекловидное тело (гемофтальм).

Так, гемофтальм развивается при разрыве ресничного тела и сосудистой оболочки глаза. Это патологическое явление опасно, поскольку тотальный гемофтальм приводит к утрате зрения, а частичный — к существенному его снижению.

Впрочем, своевременно принятые меры позволяют вернуть зрение полностью или хотя бы частично.

Осложнениями гемофтальма могут выступать тракционная отслойка сетчатой оболочки и атрофия зрительного нерва.

При механическом повреждении зрительных органов часто отмечаются разрывы сетчатки, а также субконъюнктивальные разрывы склеры.

Когда затронут хрусталик, он в той или иной степени утрачивает прозрачность, происходит подвывих или вывих хрусталика. Если капсула хрусталика сохранилась, может развиться субкапсулярная катаракта.

Сместившийся хрусталик препятствует нормальному оттоку влаги из передней камеры глаза, а это приводит к глаукоме: https://okomed.ru/glaucoma.html.

Проникающие ранения глаза

В случае проникающей травмы органов зрения наблюдается нарушение целостности оболочек глаза. Подобные повреждения могут иметь различный характер, быть рваными, колотыми и резаными.

В соответствии с распространенной классификацией, проникающие глазные травмы подразделяют на непрободные и прободные. Прободными ранениями называют такие повреждения глаз, при которых чужеродное тело рассекает толщу стенки глазного яблока. Соответственно, непрободными являются все иные проникающие травмы. Они в свою очередь подразделяются на:

• роговичные;
• склеральные;
• смешанного типа — роговично-склеральные.

Проникающие ранения нередко сопровождаются повреждением глубинных структур глазного яблока, кровеносных сосудов и зрительного нерва, чреваты развитием серьезных осложнений. Так, попадание инородных тел внутрь глаза приводит к гнойным воспалениям.

Когда проникающее ранение локализовано в лимбальной области, у пациента может развиться такое опасное осложнение, как выпадение стекловидного тела. При поражении радужной оболочки и хрусталика, а также при разрыве капсулы хрусталика, происходит быстрое помутнение естественной линзы и набухание ее волокон; соответственно, в развивается посттравматическая катаракта.

Методы лечения проникающих травм определяются, исходя из вида и тяжести повреждения. Лечение подобных травм обычно комплексное, предполагает применение медикаментозной терапии и хирургических методов лечения.

Если терапия лекарственными препаратами призвано обеспечить герметизацию раны, устранить вероятность инфекции и способствовать скорейшему восстановлению тканей, то хирургическое лечение травмы глаза направлено прежде всего на сопоставление краев поврежденных тканей и удаление инородных тел.

Первая помощь при травме глаза

Меры первой помощи определяются характером повреждений. Так, при проникающем ранении глазного яблока в первую очередь нужно удалить инородные тела, находящиеся на поверхности. С этой целью пострадавшему глаза пострадавшего промываются чистой кипяченой водой. Поврежденный глаз закрывают повязкой, после чего больного как можно быстрее доставляют в стационар.

В стационаре больной проходит обследование, направленное прежде всего на выявление инородных тел и уточнение их локализации. После хирургической обработки раны и удаления инородных тел проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия. Кроме того, пострадавшему вводят сыворотку против столбняка.

Если имел место ожог глаза, первая помощь состоит в промывании глаза чистой водой. Когда известно, каким веществом нанесен ожог, применяются средства для устранения патогенного воздействия.

В поврежденный глаз закапывают 20% раствор сульфата натрия и закладывают мазь с антибактериальным эффектом (при отсутствии указанных препаратов можно использовать инертное вазелиновое или же оливковое масло).

Затем больной должен быть доставлен в стационар.

Обследование пациентов с травмой глаза

Очень важно правильно определить характер и степень механических повреждений органов зрения. Для этого офтальмолог должен собрать анамнез, с учетом данных опроса пациента и особенностей клинической картины травмы назначаются дополнительные исследования.

При любых травматических повреждениях глаза проводится обзорное рентгенографическое исследование глазной орбиты в 2 проекциях, что необходимо для исключения повреждения костей и выявления инородных тел. Кроме того, обязательно выполняется визуальное обследование помощью офтальмоскопии (а также биомикро-, диафано-, гониоскопии), измеряется внутриглазное давление.

Другие методы диагностики, которые задействуются в случае травматических повреждений органов зрения:

• УЗИ глаза;
• флюоресцентная ангиография сетчатки;
• электрофизиологические исследования (например, электроретинография и электроокулография);
• проверка аккомодации;
• экзофтальмометрия;
• флюоресцеиновая инстилляционная проба;
• компьютерная томография черепа.

Кроме того, пациенту с травмой глаза может понадобиться консультация хирурга-офтальмолога, нейрохирурга или невролога, отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение глазных травм

Тактика лечения подобных патологий определяется характером травмы, ее локализацией, объемом повреждений, общим состоянием пациента и другими факторами, которые обязательно должны быть учтены лечащим врачом. Лечение травм глаза должно проводиться квалифицированным специалистом, самолечение исключено.

При повреждениях кожных покровов в области век осуществляется первичная хирургическая обработка раны, а также иссечение размозженных тканей по краям раны с последующим наложением швов.

Поверхностные травмы глаза предполагают консервативное лечение посредством инстилляций антисептиков и антибактериальных препаратов в форме капель и мазей. Если обнаружены инородные тела, промывается конъюнктивальная полость, внедрившиеся в конъюнктиву и роговицу инородные тела удаляются механическим способом.

В случае тупой травмы глаза больному назначается покой и на глаз накладывается защитная повязка.

Проводится медикаментозная терапия атропином и пилокарпином (инстилляции) под контролем уровня внутриглазного давления.

Быстрому рассасыванию кровоизлияний способствуют субконъюнктивальные инъекции дионина, аутогемотерапия и электрофорез с йодистым калием. Проводится профилактическая терапия антибиотиками.

При серьезных повреждениях глазных структур осуществляется хирургическое лечение:

• экстракция поврежденного хрусталика с установкой интраокулярной линзы;
• наложение склеральных швов;
• витрэктомия (при кровоизлиянии в стекловидное тело);
• энуклеация размозженного глазного яблока;
• реконструктивные операции (пластика радужки, рассечение спаек и т. д.).

Проводится хирургическое лечение отслойки сетчатой оболочки — например, лазерная коагуляция. При атрофии нервных структур глаза назначается терапия, которая направлена на стимуляцию нервных волокон:

• фоно- и электрофорез;
• ультразвуковая терапия;
• гипербарическая оксигенация;
• микроволновое лечение;
• магнито-, электро- и лазеростимуляция.

Хирургическое лечение различных травм орбиты глаза должно проводиться совместно с нейрохирургами, отоларингологами и хирургами-стоматологами.

Клинический случай: первичная хирургическая обработка проникающего ранения глазного яблока с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ

С.В. Обиход, Е.Б. Фомина
БУ ХМАО-Югры «Няганская окружная больница», Россия, г. Нягань

В статье представлены результаты хирургического лечения пациента с проникающим корнеосклеральным ранением с выпадением внутренних оболочек глаза, повреждением хрусталика левого глазного яблока.

Проведена первичная хирургическая обработка ранения роговицы и склеры, ушивание проникающей раны роговицы и склеры с одномоментной экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы.

В результате своевременно оказанной специализированной медицинской помощи удалось восстановить анатомо-топографические взаимоотношения тканей травмированного глазного яблока и утраченные зрительные функции.

Актуальность
Проникающие ранения роговицы составляют 14,7-30% всех повреждений глазного яблока и являются причиной тяжелых исходов травмы [2, 5].
Основной задачей первичной хирургической обработки проникающего ранения роговицы является полная герметизация раны с восстановлением анатомических структур глаза [1]. Также одним из основных принципов выполнения первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза является микрохирургический способ восстановления анатомо-топографических взаимоотношений тканей травмированного глазного яблока.
Часто в сочетании с проникающим ранением глаза наблюдается травма хрусталика (до 70% всех случаев проникающих ранений глазного яблока) [3].
При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить удаление катаракты и наложить швы на края раны [4].
В зависимости от величины раны роговицы, наличия внутриглазного инородного тела и тяжести травмы хрусталика необходимо определить возможность проведения первичной хирургической обработки в сочетании с имплантацией интраокулярной линзы. Фактически, этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.
Имплантация ИОЛ в ходе первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока имеет преимущества над поэтапным реконструктивным вмешательством вследствие отсутствия выраженных послеоперационных осложнений и более коротких сроков восстановления и реабилитации больных [6].

Выбор модели ИОЛ определяется степенью разрушения задней капсулы хрусталика. При ее интактности, небольших ранах капсулы или сохранении значительных ее остатков нужно имплантировать заднекамерную ИОЛ [3].

Клинический случай
Пациентка К., 25 лет. 06.06.2017 г. в 18:05 получила травму левого глаза в быту (удар по глазу фрагментом разорвавшейся стеклянной бутылки).

Обратилась в приемный покой Югорской городской больницы с жалобами на боли в левом глазу, отсутствие зрения левого глаза, осмотрена дежурным хирургом.

Выполнены инстилляции в конъюнктивальную полость капель хлорамфеникола 0,25%, стерильная монокулярная повязка, дано направление в Няганскую окружную больницу по экстренным показаниям. Через 4,5 часа после получения травмы К. поступила в приемный покой НОБ, госпитализирована в офтальмологическое отделение.

Объективно при обследовании: левый глаз — острота зрения 0,01 н/к, гипотония. Движения глазного яблока в полном объеме. Рана роговицы и лимба сложной конфигурации (V-образная с 11 до 8 час.

с вовлечением центральной оптической зоны, проходящая через все слои роговицы, длиной до 12 мм). На 11 час. линейная рана продолжается на склеру до 3 мм. В ране ущемлена радужная оболочка.

Повреждение передней капсулы хрусталика более 3 мм с выходом мутных хрусталиковых масс в переднюю камеру.

Рис. 1. Фотография пациентки К., 25 лет. 8-й день после операции

В ходе мультиспиральной компьютерной томографии орбит рентгенконтрастных инородных тел глазного яблока или орбиты не выявлено. Обследование пациента включало также кератометрию, офтальмометрию, визометрию здорового глаза.

По результатам обследования выставлен диагноз: проникающее корнеосклеральное ранение с выпадением внутренних оболочек, повреждением хрусталика левого глазного яблока.

Учитывая характер полученной травмы, для восстановления утраченных зрительных функций было принято решение об одномоментной первичной хирургической обработке ранения роговицы, удалении хрусталика и имплантации заднекамерной ИОЛ.
07.06.2017 г.

в условиях экстренной операционной под общей анестезией выполнена срочная ПХО: ушивание проникающей раны роговицы (узловые швы викрил 10-0 (14 швов) и склеры (узловые швы викрил 6-0) с последующей факоаспирацией и имплантацией интраокулярной линзы Latan CrystalView® LM-S60M + 24 d на левом глазу.

Для выполнения капсулорексиса, удаления хрусталика и имплантации ИОЛ выполнен тоннельный самогерметизирующийся разрез роговицы на 12 час. шириной 3,2 мм, дополнительные парацентезы на 2 и 9 час. Удаление хрусталиковых масс аспирационно-ирригационным методом (CONSTELLATION® Vision System).

Имплантирована интраокулярная мягкая заднекамерная линза Latan CrystalView® LM-S60M + 24 d с желтым фильтром. Целостность задней капсулы хрусталика и малоинвазивная техника операции позволили имплантировать ИОЛ без дополнительной фиксации швами.

В послеоперационном периоде системная антибактериальная и противовоспалительная терапия дополнялась инстилляциями растворов антибиотиков, НПВС и стероидов.
На 2-й день после операции (08.06.2017 г.):
Vis OS = 0,15; глаз раздражен, роговица и склера адаптирована узловыми швами.
Радужка структурная, зрачок правильной формы. ИОЛ в правильном положении.

Глазное дно без патологических изменений.
Тургор глазного яблока в норме.
На 9-й день после операции (15.06.2017 г.):
Vis OS = 0,3; глаз несколько раздражен, роговица и склера адаптирована узловыми швами. Радужка структурная, зрачок правильной формы. ИОЛ в правильном положении (рис. 1). Проведена OCT; сетчатка обоих глаз без патологии.

Пациент выписан из стационара.
Осмотр в динамике на 20-й день после операции (26.06.2017 г.): Vis OS = 0,45 н/к. Глаз почти спокоен. Роговица и склера адаптирована узловыми швами. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная, зрачок неправильной вытянутой формы, подтянут к 11 час. ИОЛ несколько дислоцирована к 11 час.

Пациентке рекомендовано продолжить амбулаторное лечение (антибактерильное, противовоспатилительное), снятие роговичных швов через 1,5 месяца.
09.08.2017 г., через 2 месяца после полученной травмы и выполненной ПХО с факоаспирацией и имплантацией ИОЛ на левом глазу в условиях операционной под местной анестезией произведено удаление роговичных швов. Vis OS = 0,65 н/к. Глаз слегка раздражен. Роговица — V-образный проникающий рубец с 8 до 11 час. с вовлечением центральной оптической зоны. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная, зрачок неправильной вытянутой формы, подтянут к 11 час. Артифакия, ИОЛ несколько децентрирована.
Задняя капсула хрусталика — фиброз I-II ст.

По данным кератотопографии отек роговицы левого глаза в центральной оптической зоне снизился с 659 мкм (14.06.2017) до 557 мкм (08.08.2017).

Выводы
Представлен пациент, получивший тяжелую травму глазного яблока. В результате своевременно оказанной специализированной медицинской помощи удалось восстановить анатомо-топографические взаимоотношения тканей травмированного глазного яблока и утраченные зрительные функции.

Литература
1. Hamill M.B. Corneal and scleral trauma // Ophthalmol. Clin. North. Am. – 2002. – Vol.15. – P. 185-194.
2. Oum B.S., Lee J.S., Han Y.S. Clinical features of ocular trauma in emergency department // Korean J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 18. – Р. 70-78.
3. Алешаев М.И.

Современные аспекты первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза: Учебное пособие для врачей. – Пенза, 2001.
4. Глазные болезни. Основы офтальмологии / Под ред. проф. В.Г. Копаевой. – М.: Медицина, 2012.
5. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Клинические лекции по офтальмологии: Учебное пособие.

– Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

6. Кочергин С.А. Шургая А.Т. Имплантация ИОЛ в ходе первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – № 3.– С. 25-29.

Лекции    Обиход С.В., Фомина Е.Б.

Болезни глаз

Механические травмы органа зрения встречаются в виде ранений или контузий век, слезных органов, глазного яблока и глазницы.

Ранения век и слезных канальцев

Повреждения век данного вида встречаются достаточно часто и отличаются клиническим разнообразием, что нашло свое отражение в их классификации. Она позволяет правильно формулировать диагноз, а стало быть, и правильно выстраивать план оказания хирургической помощи пострадавшему.

Большую опасность представляют раны век — колотые, а также с повреждением ресничного края и слезных канальцев. В первом случае возможно повреждение глазного яблока, а во втором — развитие при неудачной хирургии стойкого слезотечения.

Объем и содержание хирургической помощи пострадавшим в таких ситуациях различны и имеют особенности, суть которых приведена ниже.

Классификация ранений век (по Поляку Б.Л., 1972; с дополнениями)

По виду раны
По характеру раны	Несквозная Сквозная: без повреждения ресничного края; повреждением ресничного края (в том числес частичным или полным отрывом века)
По стороне поражения
По числу областей повреждения
По отягощающим факторам	С их наличием (дефект ткани, повреждение .слезныхканальцев, леватора верхнеговека, связок век) или отсутствием

Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением ресничного края:

• местная инфильтрационная анестезия;
• наложение шва на межреберный край века в месте его разрыва;
• сшивание остальной части раны одним из двух известных способов — путем наложения так называемых «двухэтажных» швов (наружных кожно-мышечных и внутренних тарзо-конъюнктивальных) или 8-образных по Л.Д. Микуличу (1943), т.е. с завязыванием узлов только со стороны кожи;
• наложение монокулярной повязки.

Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением нижнего слезного канальца:

• местная инфильтрационная анестезия;
• определение места нахождения отверстия, принадлежащего медиальной части разорванного слезного канальца. Эта весьма сложная задача, особенно в условиях уже развившегося отека поврежденных тканей века, решается различными способами: путем введения через верхнюю слезную точку жидкости, подкрашенной метиленовой синькой, или специального штопорообразного зонда;
• соединение тем или иным способом концов разорванного слезного канальца с наложением швов на края его стенок. В последние годы разработаны методики, позволяющие проводить через просвет разорванного слезного канальца пластиковую нить и спаивать ее концы. В итоге образуется малозаметное и не мешающее пациенту колечко. Этого рода нить можно проводить с помощью специального зонда или через вскрытый слезный мешок.

Ранения глазного яблока

Все ранения глазного яблока принято делить на две принципиально различные группы — прободные, когда ранящий предмет рассекает всю толщу стенки глаза (Поляк Б.Л., 1957), и непрободные. В последнем случае раневой канал заканчивается в ней слепо на какой-то глубине. Причем в нем может находиться инородное тело, если оно было причиной ранения.

В частности, травмы взрывного типа нередко сопровождаются внедрением в роговицу и/или склеру множества инородных тел (мельчайшие частицы пороха, песка, камня, стекла, металла). Те из них, которые расположены поверхностно, подлежат безотлагательному удалению.

Операцию выполняют с помощью специального инструмента — «копья», «долота» или острой инъекционной иглы, предварительно закапав в глаз анестезирующие капли.

Из глубоко лежащих инородных тел подлежат удалению металлические, легко окисляющиеся (железо, медь, свинец). В этих случаях операцию должен производить офтальмохирург. Химически инертные инородные тела не трогают до момента, когда они в результате действия выталкивающих сил не окажутся с течением времени у поверхности роговицы.

Прободные ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают в себя три группы существенно отличающихся повреждений:

• проникающие ранения (раневой канал через роговицу или склеру распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы;
• сквозные ранения (раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, т.е. помимо входного раневого отверстия имеется еще и второе, выходное, отверстие;
• разрушение глазного яблока. Основной признак этой редко встречающейся травмы — тотальная деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций

Проникающие и сквозные ранения глазного яблока характеризуются рядом симптомов. По диагностической значимости они подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы*:

Относительные симптомы(при наличии соответствующего анамнеза)**

зияющая рана роговицы или склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела глаза; рана роговицы с адаптированными краями иликолотая, но проходящая через все ее слои; наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (например радужку, хрусталик); фильтрация через роговичную рану камерной влаги (выявляется с помощью флюоресцеиновой пробыпо Зейделю или пробы с индикаторной полоской диагностикума «Биофан — Г» по Сомову-Бржескому); наличие внутри глаза инородного тела, склеивание радужки с задней поверхностью роговицы в области имеющейся раны (передняя синехия).

выраженная гипотония глазного яблока с признаками его ранения; мелкая передняя камера глаза (при роговичной локализации раны из-за истечения водянистой влаги); глубокая передняя камера глаза (при склеральной локализации раны из-за выпадения стекловидного тела); изменение формы зрачка (вытягивается в сторону фильтрующей раны роговицы); кровоизлияние в полость глаза.

* Диагноз прободного ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из перечисленных выше абсолютных симптомов.

Тактика врача — наложить пострадавшему бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин, а затем срочно направить его в глазной стационар (лежа, санитарным транспортом).

** Дают основание врачу проводить в отношении пострадавшего все те же действия, как и при точно установленном прободном ранении. 

Все прободные ранения глаза относятся к числу тяжелых или особо тяжелых повреждений, так как чреваты многими осложнениями (ранними и поздними), прежде всего воспалительного характера (острый иридоциклит, увеит, эндофтальмит, панофтальмит, симпатическое воспаление).

Кроме того, они сопровождаются деструкцией его анатомических структур, часто с полостными и тканевыми кровоизлияниями, внедрением инородных тел, а также нарушениями офтальмотонуса.

Масштаб повреждений зависит от многих факторов: условий возникновения, физических и химических свойств ранящего предмета, степени его инфицированности, направления и силы удара и, как следствие, длины и топографии раневого канала.

Чем глубже распространяется он в полость глаза, тем большее число анатомических структур при этом повреждается, тем тяжелее в целом травма и тем сложнее задачи, которые предстоит решать офтальмохирургу.

• Основные осложнения прободных ранений глазного яблока

• Сроки возникновения и клинические проявления
  При получении травмы	В первые 12-14 дней	Вторая неделя и далее
  Повреждения хрусталика Кровоизлияния во внутренние оболочки глаза и его камеры Выпадение через роговичную рану радужки, склеральную — стекловидного тела Внедрение в полость глаза одного или нескольких инородных тел	Не гнойные: травматический иридоциклит нарастающая офтальмогипертензия или офтальмогипотензия Гнойные: передний увеит с гипопионом эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела и сетчатки) панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек глаза)	Не гнойные: факотоксический или факоаллергическии увеит — при сопутствующем повреждении хрусталика сращение помутневшего хрусталикас радужкой швартообразование в полости глаза,приводящее, в свою очередь, к развитию новых осложнений (например отслойке сетчатки, деформации передней камеры глаза с дистрофией роговицы) металлоз тканей глаза (при наличии в егополости осколков железа или меди) нарушение офтальмотонуса (развитиевторичной глаукомы или противоположного состояния — гипотензии с субатрофией глазного яблока)

Классификация гемофтальма различного генеза (по Волкову В.В., Данилову А.В. и Рапис Е.Г., 1990; с изменениями и дополнениями)

По объему излившейся в стекловидное тело крови	По локализации	По стадиям трансформации излившейся в стекловидное тело крови
Относительно отдела глаза	Относительно стенок глаза
Передний Срединный Задний Передне-срединный, срединно-задний	Пристеночный Центральный Пристеночно-центральный	I ст. — образование свежей гематомы (от нескольких минут до 48 часов)II ст. — токсико-гемолитическая (3-10 суток)III ст. — пролиферативная (от 10 суток до 6 месяцев)IV ст. — выраженного фиброза (более 6 месяцев)

Классификация нарушений офтальмотонуса травматического генеза

По виду	По патогенезу	По длительности	По осложняющим моментам
Гииертензии (ВГД>27ммрт.ст.)	Блокирование дренажной системы угла передней камеры глаза (кровь, белковый экссудат, пигмент, передние корневые синехии радужки) Блокирование движения жидкости через зрачок(круговая задняя синехия, набухающая катаракта, грыжа стекловидного тела) Комбинированное блокирование путей движения внутриглазной жидкости Дислокация хрусталика Аниридия Рубцовое заращение угла передней камеры глаза	Без зрительных нарушений С зрительными нарушениями
Гипотензии (ВГД